经口内镜下食管肌层切开术(POEM)的护理配合.ppt

经口内镜下括约肌切开POEM术前后的护理 定 义 贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽时食管体部蠕动消失、LES松弛障碍引起咽下困难 流行病学 我国缺乏流行病学资料 欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10万 男女发病率相似，约为1:1.15 多见于20-50岁的青壮年 临床表现 吞咽困难 　　 阵发性无痛性吞咽困难是本病最典型症状 起病缓，症状轻 常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性食物而诱发 少数患者咽下液体较固体食物更困难，但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难 食物反流和呕吐 　　 发生率可达90%，在体位改变发作 呕吐可将前一餐或隔夜食物呕出，可有粘液和唾液、血液，无酸臭味　　 可引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张或肺脓肿 疼痛 部分患者会出现疼痛，性质不一，多位于胸骨后及上腹部 机理可能由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致 体重减轻 　　 与吞咽困难影响食物的摄取有关。主要见于病程长久者，而呈恶病质者罕见 诊 断 食管钡餐X线造影 　　 食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现Henderson等将食管扩张分为三级： I级 食管直径小于4cm II级 食管直径4-6cm III级 食管直径大于6cm 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 食管疤痕狭窄 贲门痉挛 　食管癌 食管动力学检测 　　 LES压力常为正常人的两倍以上，食管蠕动波无规律、振幅小 胃镜检查 　　 特点： (1) 食物潴留 (2)食管体部见扩张 (3)管壁可呈节段性收缩环 (4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过 治 疗 保守治疗 轻度病人，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，垫高床头，服用钙抗拮剂（ ） 内镜治疗 内镜下球囊扩张 支架植入治疗 镜下注射A型肉毒杆菌毒素 内镜下硬化剂注射治疗 经口内镜下括约肌切开术 Peroral endoscopic myotomy, POEM POEM手术无皮肤切口，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，有效率95%，且反流性食管炎发生率低 POEM手术时间短，创伤小，恢复快，疗效可靠，是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择 简介 随着内镜设备及技术的不断发展，内镜微创经口内镜下食管肌层切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)已成为贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)的一种新型治疗手段。 近年来初步研究结果表明，POEM术由于能在胃镜直视下进行环形肌的纵行切开，LES梗阻可以得到即时解除，术后疗效得到极大提高。 适应症 确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术； 食管明显扩张，甚至呈s形或u形的患者，既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张、肉毒素注射和支架治疗等)，亦为POEM手术指征，但手术难度可能较高。 禁忌症 合并严重凝血功能障碍、严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者； 食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者； 食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的相对禁忌证。 患者准备 精确评估告知 充分禁食限水 预防感染在先 全麻插管支持 现在我们开展的手术： 粘膜下注射液体部位：贲门括约肌上10cm. 肌层切开注射点下2cm---贲门括约肌下2cm。 食管切开环形肌，贲门下切开至粘膜层。 总结：术后护理要点 禁食水 半卧位 抑胃酸 抗感染 观气肿 防穿孔 术后1天：CT 术后1周：内镜 术后1月：测压加钡餐 定期电话随访 手术风险及并发症 1.术中及术后出血； 2.纵膈感染； 3术后气胸； 4.术后纵膈气肿； 5.术中误吸； 6.术后胸痛、发热； 7.术后皮下气肿。 预警方案 术中及术后出血 预防：术中对小血管止血彻底。 观察项目：术后复查血常规、纵膈CT，定时观察胃肠减压管引流液体颜色。 处理措施：内镜下隧道内止血。食管内球囊压迫止血。 预警方案 纵膈感染 观察项目：血常规，纵膈CT。 处理措施：1.抗生素治疗。 2.胸外科治疗。 预警方案 术后气胸、纵膈气肿 观察项目：纵膈CT。 处理措施：1、保守治疗。 2. 胸腔闭式引流。 预警方案 术后胸痛、发热、术后皮下气肿 处理措施：对症治疗。 小 结 在规模较大基础较好的内镜中心实施POEM是安全的，迄今未见死亡报到。 近期并发症例如出血、穿孔、粘膜瘘等均可在内镜下得到良好控制，不需外科开胸