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会诊记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 医疗卫生机构名称 会诊医生签字 责任医生： 会诊日期： 年 月 日 会诊原因 会诊意见 会诊医生及所在医疗机构 会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 患者转诊时存在的主要临床问题同，包括现存疾病及与本次转诊疾病相关的疾病情况。 双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位， 请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话：
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