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　第八章　消化道大出血　　大纲要求　　（1）病因　　（2）临床表现　　（3）诊断与鉴别诊断　　（4）治疗　　　　　　一、上消化道出血（屈氏韧带以上）　　【屈氏韧带】TANG补充　　即十二指肠悬韧带；固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：　　上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；　　下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。　　　　（一）病因（极其重要TANG）——杨门烂，挨单刀　　1.消化性溃疡　　2.食管胃底静脉曲张破裂　　3.急性糜烂出血性胃炎　　4.胃癌　　5.胆道出血（TANG，补充）　　　　　姓杨的门将很烂，　　挨了一个单刀球！　　杨门烂，挨单刀　　　　（二）临床表现—主要取决于出血量及出血速度。　　1.呕血与黑便　　2.失血性周围循环障碍　　3.血液学改变　　4.氮质血症　　5.发热　　1.呕血与黑便　　（1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。　　出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短——鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；　　出血量少或在胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。　　（2）黑便：　　呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。　　出血量大——暗红色血便。　　　　2.失血性周围循环障碍 临床表现 出血量/血容量 畏寒、头晕，无血压、脉搏变化 10%～15% 冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状 ＞20% 出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数微弱，呼吸急促及休克 ＞30% 　　3.血液学改变　　（1）贫血：　　急性出血——正细胞正色素性贫血；　　出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血；　　慢性失血——小细胞低色素性贫血。　　（2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。　　（3）白细胞：大出血2～5小时，轻～中度升高，血止后2～3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。　　4.氮质血症　　大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。　　数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol／L，3～4日后降至正常。　　5.发热　　24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。　　原因：可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。　　（三）诊断与鉴别诊断——四步走　　1.上消化道出血诊断的确立　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断　　3.出血是否停止？　　4.病因？　　1.上消化道出血诊断的确立　　根据：　　①临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭；　　②呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性；　　③实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。　　两点注意：　　（1）除外消化道以外的出血，如：　　①呼吸道，即咯血。　　②口、鼻、咽喉部出血；　　③进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。　　（2）鉴别上、下消化道出血：　　A.呕血：多提示上消化道出血，　　B.黑粪：大多来自上消化道出血，高位小肠乃至右半结肠出血亦可。　　C.血便：大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。　　应在病情稳定后立即做急诊胃镜，而不常用胃管抽吸胃液。　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断　　（1）初步判断 每日出血量 5～10ml 50～100ml 胃内血量250～300ml ＜400ml 400～500ml 短时间内＞1000ml 对机体影响 粪便潜血（+） 黑粪 呕血 不引起全身症状。 头晕、心慌、乏力等全身症状。 周围循环衰竭 　　【出血量估计——简化应试版】TANG 对机体影响 粪便潜血（+） 黑粪 呕血 不引起全身症状 全身症状 周围循环衰竭 每日出血量 5～10　　 50～100 250～300 ＜400　　 400～500 ＞1000　　 　　注意！　　呕血与黑粪的量与频率：对出血量不能作出精确的估计。　　血常规：不能在急性失血后立即反映，且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考。　　（2）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。　　将周围循环状态的检查放在首位——关键指标：血压和心率。　　①由平卧位变为坐位时，血压下降（＞15～20mmHg）、心率加快（＞10次／分）——血容量明显不足。　　②收缩压＜90mmHg、心率＞120次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态，属大量出血——积极抢救。　　3.出血是否停止？