儿科病历书写解析：.ppt

儿科病历书写 人民医院 王莹 儿科病历书写 一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。 儿科病历书写 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。 儿科病历书写 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。 儿科病历书写 6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。 儿科病历书写 二、普通病历书写格式及内容要求 1、? 一般纪录： 姓名： 现住址： 性别： 入院日期： 年龄：（实足年龄， 记录日期： 新生儿注明天数） 病史陈述者及 民族： 可靠性： 籍贯： 家长姓名： 儿科病历书写 2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。 3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容： 1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可能的病因、诱因。 2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。 儿科病历书写 3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。 4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。 5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状态、睡眠、大小便。 儿科病历书写 儿科病史要注意以下特点： A.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。 B.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。 儿科病历书写 4、个人史： 1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。 2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。 儿科病历书写 3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 4)? 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。 儿科病历书写 5、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。 儿科病历书写 6. 家族史： 1) 家族成员尤其是直系亲属及密切接触 者的健康情况。 2)?有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。 儿科病历书写 三、体格检查： 1、小儿体格检查的特点： 1)设法取得患儿的合作。 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔， 动作快