三级甲等中医医院评审标准(护理部分)]分析报告.ppt

PICU质量管理标准与监测措施 新生儿室＆PICU ? 一、有病室规章制度、岗位职责与应急预案（护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规、突发事件应急预案和流程） 二、人力合理搭配，护理人员经过专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理 三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。专项质量管理有考核标准，有培训，有检查，有记录。 四、有医务人员手卫生规范，有培训记录，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，有传染病患儿隔离护理措施 基础指标 输血管理护理相关信息准备 一、落实相关法律法规。 1、有临床输血反应处理制度和应急用血预案，采集血标本等制度与流程，并遵循。 2、严格掌握输血的适应症，开展输血知识的教育与培训。 ★二、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术规范。 1、输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 2、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（评价方法：查阅材料与病历，查看制度与流程；输血病历记录：输血前核对、输血不良反应征兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分和数量）。 3、有输血不良反应的及其处理预案，记录及时规范。 4、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时规范，临床输血记录合格率和保存完整率100%。（评价方法：查阅资料与病历，查阅输血前检验和核对制度，查阅是否执行输血前双人、双核对、签字制度。） 输血管理护理相关信息准备 三、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署治疗同意书。 1、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。 2、充分告知，并签署“输血治疗同意书”。 我们准备： 临床急用血预案；临床输血反应处理制度；血标本采集制度与流程；输血适应症；输血知识培训；输血质量管理标准；输血前检验与核对制度；输血不良反应处理及记录；输血前告知 药事管理护理相关信息准备 一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 1、医院有落实相关药事法律、法规、规章和相关技术规范的具体措施。 2、有药品效期管理相关制度与处理流程。 3、有高危药品(高浓度电解质)、肿瘤化疗、易混淆药品（听似、看似）目录，设置有全院统一警示标识。 4、有病房（区）不需要使用药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 5、有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 6、有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。 7、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、药品类易制毒化学品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位，麻醉药物做到帐物相符。 药事管理护理相关信息准备 二、有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、查对、核发、用药交代和监测等行为 1、临床药物的治疗执行有关法规制度和遵循相关技术规范。 2、护士执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对，确保无误（医务人员之间的有效沟通、给药和准确确认病人的身份）。 三、加强临床药学建设，提供用药咨询，有药物安全监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。 ★1、有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。（给药后疗效监测、降低院内感染的风险、降低病人跌倒/坠床导致伤害的危险）。 ★2、有突发事件药事管理的应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对突发事件大规模调集应急药品的保障方案 药事管理护理相关信息准备 四、医务人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制 1、对医务人员进行抗菌药物合理使用的培训及考核。 2、制定抗菌药物临床应用与管理实施细则、抗菌药物分级管理制度等相关制度。 我们准备： 药品安全管理制度；效期管理制度；查对制度；高危药品管理制度 临床护理用药安全制度与流程；医嘱执行有效流程；患者安全目标落实；药品不良反应的报告管理制度与程序；突发药品不良反应的应急预案；医务人员合理使用抗生素培训；抗菌药物临床应用与管理实施细则；抗菌药物分级管理制度 患者安全目标护理相关信息准备 一、确立查对制度，识别患者身份 1、有患者身份识别制度及身份识别措施。 2、对就诊患者实行唯一标识管理（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、住院号等）。 ★3、有查对制度，执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的