社区慢性病防治与管理分析报告.ppt

糖尿病诊疗管理要点 目的 ：有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。 内容和方法：量化教育与心理治疗、量化饮食治疗、量化运动治疗、合理用药、量化血糖监测 个体指导结果小结 ：包括症状、功能检测指标动态；饮食、运动监测结果评估；认知水平及行为改变、心理状态调整；用药剂量、费用情况以及诊疗结果判定 高血压诊疗管理要点 目的 ：控制血压波动，防止和延缓心、脑、肾的并发症，最大限度降低心脑血管病致残和致死的总危险。 内容与方法：量化教育和心理治疗同糖尿病诊疗管理、 非药物干预包括量化饮食、运动治疗原则同糖尿病诊疗管理，注意少盐、高钙、高钾膳食；合理使用药物、量化监测（血压至少每周监测1次， 血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、肾脏B超检测，每3个月做1次；心电图、眼底检查，每6个月~1年做1次； 尿微量白蛋白，酌情检测。） 效果与评价 ：进行群体效果评价，收缩压、舒张压控制的有效率、控制率、不良率。 健康生活方式指导的方法与程序 完整了解求询者背景 仔细倾听求询者的陈述，包括求询者的个人、家庭、社区的文化经济背景、个人生活习惯、对疾病、健康和危险因素的知识和态度、健康与疾患状况的既往史和现病史等，结合个人健康档案、必要的调查，积累健康背景资料。在此基础上，理解求询者的健康问题。 掌握求询者的健康需求 引导求询者陈述就诊原因和就诊期望；理解求询者的患病体验和行为；对危险因素和疾病的关系做出判断。 了解求询者希望从医生处获得帮助的内容和程度，通过感情交流与求询者建立相互信任的良好关系。 健康问题分类：理清问题的线索和性质，为制定诊断和处理计划提供帮助，明确以下问题： 是不是健康问题：如果不是健康问题，则仅需利用非药物治疗； 如果是健康问题，是不是疾病； 如果是疾病，是否属于急症，如是：则必须在作适当紧急处理的同时，及时转诊； 如果不是急症，搞清疾病相关危险因素和健康问题的性质(生物源性、不良生活方式、心理社会源性)。 提出保健方案建议，帮助制定健康维护计划。推荐采用“健康套餐”、等形式进行管理 与求询者共商健康维护计划，让求询者自己决定。包括：让求询者了解自身的问题和问题的主次，确定健康目标，选择治疗方案，发挥主观能动性，排除妨碍痊愈的因素，提高痊愈的能力； 参考体质指数、血压、血糖、能量摄入消耗的监测结果，推荐使用控制危险因素的适宜技术手段； 利用各种资源，为求询者提供支持和帮助。包括：教育（饮食、运动、行为）、感情交流、药物治疗、预防保健服务、康复服务、心理咨询、家庭支持、社区支持、转诊服务等。 ? 谢 谢 * 社区慢性病防治与管理 武汉市疾病预防控制中心 慢性病的特点 发病隐匿，潜伏期长，一体多病，一因多果，不能自愈，很难治愈； 慢病患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 知晓率、就诊率、规范治疗率、控制率低； 是终生性疾病，需要长期管理； 对卫生服务利用的需求高； 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。 社区慢性病防治与管理工作是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚健康状态的人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理，以早预防、早发现、早诊疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使患者减轻症状，控制病情，提高生活质量，预防并发症和减轻疾病负担的一类服务。 处于 低危险 状态 健 康 疾 病 进入 疾病危险状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不 同 的 预 后 疾 病 疾病管理 健康管理 科学基础 社区慢性病诊疗服务的特点： 从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。 提供以预防为导向，防治结合的服务。 强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。 以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对象。 慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。 采用预防性的、科学性的健康管理和疾病管理方法。 不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和能力。 提高社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。 人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。 慢性病防治与管理的流程 周期性健康检查等各种途径