15新建、改建、扩建一级二级病原微生物实验室备案申请表.doc

受理日期 年 月 日 受理号 BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表 实验室设立单位全称（盖章）： 实验室名称： 备案生物安全实验室等级： □BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字） 实验室负责人（签字） 填报日期： 广西壮族自治区卫生厅制 填表须知 1、本表适用于自治区BSL-1、BSL-2实验室及其实验活动的备案。 2、填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。 3、实验室的设立单位汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至相 关的卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。 4、本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效。 5、备案登记编号由批准单位编写。 6、如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为 一个实验室合并备案。 7、两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验室合并备案。 8、实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为同一实验室合并 备案。 9、生物安全一级实验室备案登记编号由“Ⅰ＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序 号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“Ⅱ＋年度（2位）＋顺序号（4位）” 组成。各市代码为：南宁市01、柳州市02、桂林市03、梧州市04、玉林市05、百色市06、 钦州市07、河池市08、北海市09、崇左市10、来宾市11、贺州市12、贵港市13、防城 港市14。如2010年南宁市第1个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为： 2011年柳州市第135个二级实验室备案登记实验室编号为： 申请备案实验室基本情况1 单位名称 组织机构代码 单位通讯地址 邮政编码 上级主管单位 单位法人代表 实验室名称 实验室备案等级 □BSL-1 □BSL-2 实验室通讯地址 邮政编码 实验室具体方位 实验室负责人 联系电话 传真 E-mail 实验室工作人员情况（含负责人） 姓名 职称 年龄 是否持证2 职责 人员统计 总人数 高级 中级 初级 其它 实验室启用时间 年 月 日 实验室使用目的 1.病原检测( )；2.教学( )；3.临床诊断( )；4.生产( )；5.科学研究( )；6.其它（注明： ）。 实验室使用频率 1.小于100天/年( )；2.100-200天/年( )；3.200-300天/年( )；4.大于300天/年( ) 备案单位保证书 本备案表中所申报内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 实验室负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 县（区）卫生局审查意见 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 市卫生局审查意见 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 填报人： 申请日期： 年 月 日 注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。 BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表1 一、实验室概况 实验室名称 实验室负责人 地址 邮 编 电话 传真 E-mail 实验室所在单位 组织机构代码 单位法人代表 二级生物安全实验室备案证书编号 二、实验项目基本情况2 涉及的病原微生物 涉及病原微生物操作项目 实验方法和简要技术内容（说明技术关键）： 实验期限 年 月至 年 月 平均每天量 (份样本) 实验项目组工作人员： 姓 名 职称 承担工作 备案单位保证书 本备案表中所申报