【医学课件】消化道出血的鉴别诊断.ppt

* 上消化道出血的 鉴别诊断 * 定义 　　 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。 * 常见病因 　　 上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。 * (一)消化性溃疡　　 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。 * (二)食管、胃底静脉曲张破裂 　　 食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。 * (三)急性胃粘膜损害 　　 急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%～30%。近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。  * (四)胃癌 　　 进展期胃癌可伴有慢性、少量出 血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。 * (五)食管-贲门粘膜撕裂症 　　 约占8%，多在酗酒后发生。有食 管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发 生在剧烈干呕或呕吐后。 * (六)血管异常 　　 血管异常如 Dieulafoy病、动、 静脉畸形、血管发育不良。 * (七)胆道出血 　　 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、 癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。  * 临床表现 * (一)呕血和黑便 　　 出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。 * (二)出血引起的全身症状、体征 　　 若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。 * (三)原发疾病的症状、体征 　　 溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。 * 实验室检查 * (一)血常规 　　 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。  * 2．细胞计数：出血后2～5h白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。 (二)尿素氮 　　 出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 * 特殊检查 (一)内镜检查 (二)选择性动脉造影  (三)X线钡剂造影 * 诊断和鉴别诊断中的几个问题 (一)病史 　　 注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。  * (二)确定是否为上消化道出血 　　 1．呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。 　　 2．黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。 　　 3．短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。  * (三)失血量的估计 　　 依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量10％(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量20％(1000 ml左右)，可发现手掌横纹红色