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贫血性疾病的诊断思路 北京协和医院普内科 陈嘉林 方卫纲 朱卫国 病例1 女，65岁，北京人，家庭妇女 面色苍白、乏力2年 2006-12-25 第一次入院 病例1 2004年无诱因出现头晕、心慌、乏力，活动后（上三层楼）气短，家人发现患者面色苍白 。 间断剑突下痛，伴腹胀、返酸，多在劳累、情绪激动时发作。 大便2-4次/日，成形，便色发黑。 无皮肤、粘膜出血点、淤斑。 病例1 外院查血常规：WBC3.2×109/l，Hb 83g/l，便OB（－）, SF 6.6ng/ml。 胃镜示：糜烂性胃炎，十二指肠球炎，降段炎，胃窦组织活检示慢性炎。 予信法丁、吗丁啉、中药及速力菲200mg bid治疗。 患者间断服药，上述症状无明显改善。监测血常规Hb 82-102g/l, WBC 2.3-4×109/l。 病例1 2006-3起发现血HGB进行性下降（82-58g/l）；便OB（－）。 2次胃镜：未见出血。HP（－）。胃窦活检：慢性胃炎。 病例1 2006-6 外院，BM增生明显活跃，红系以中、晚幼红为主，可见异型红细胞，铁染色细胞内铁阳性率49％。 肠镜：结肠息肉。腹部BUS（－）。妇科BUS右附件偏囊性占位，盆腔积液。骨扫描未见骨转移。 予升白胺、惠加强等及IVIG 5g×5d治疗无明显效果。乏力，活动后气短加重（上一层楼），无心前区痛或夜间阵发性呼吸困难而来诊。 病例1 既往史 2004-2诊为“甲减”，现优甲乐50ug qd维持。 2005年反复出现腮腺痛性肿大；2006-6查ANA1:2560（着丝点型）；腮腺动态显像：分泌及排泄延缓；唇腺活检：间质散在及大灶性淋巴细胞浸润，诊为“干燥综合征”。 饮食偏素，两年来体重下降5kg。 病例1 贫血貌 左锁骨上可及小淋巴结约0.3*0.5cm大小，质软，活动可，无压痛 心、肺、腹未见明显异常 外痔，肛门指检（－） 病例1 入院诊断： 贫血（主要矛盾） 原因？ 下一步该怎么办？ 甲状腺功能低减 干燥综合征 病例1 门诊血常规 WBC 3.31×109/l，Hb 48g/l， PLT 239×109/l MCV 74.4 fl （80-100） MCH 19.1pg（27-34） MCHC 257g/l（320-360） RET 2.5％ 住院血常规 WBC 1.86-1.48×109/l，N 60.9％，Hb 72-74 g/l，PLT 147-155×109/l RET 6.41％ 网织红细胞生成指数1.95 RPI=网织红细胞%×（Hb act/Hb exp）×0.5 病例1 血涂片 红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大 白细胞分类形态正常 可见大血小板 血清铁四项 SI 30ug/dl（50-150） TIBC 508ug/dl（300-360） TS 6%（30-50） SF 3.6ng/ml（50-250） 叶酸、VB12：正常 病例1 贫血的特征？ 小细胞低色素性贫血 可能的疾病？ 网织红细胞是升高的 那些可能性 病例1 鉴别诊断：小细胞性贫血 缺铁性贫血： 缺铁性贫血 尿常规（－） 多次大便OB（－） PT＋A正常 ESR 18mm/h 甲状腺功能 FT3 2.95pg/ml，FT4 0.91ng/dl，TSH 11.071uIU/ml ANA S1:1280，抗ENA（双扩散法）（－） 蛋白电泳、Ig、补体：正常 CA系列：正常 上消化道造影、结肠气钡双重造影：未见异常 ECHO 老年性主动脉瓣退行性变 左房大，左室舒张功能减低 极少量心包积液 腹部BUS 胆囊壁增厚 脾大 妇科BUS 宫腔少量积液，右附件3.9×2.9cm囊肿，盆腔少量积液 血清铁四项（口服铁剂） SI 30→36ug/dl（50-150） TIBC 508→337ug/dl（300-360） TS 6%→11%（30-50） SF 3.6→27ng/ml（50-250） 骨髓像：无明显粒系生成障碍；骨髓铁染色：内铁：0型60%，I型10%，Ⅱ型30%；外铁（+）。 建议消化道内镜检查，家属及患者不同意 。 数次便OB试验（—）。 缺铁性贫血：吸收不良？ 给予维乐福（静脉铁剂）100mg静点。 血色素渐回升，RET6.71%。 血清铁四项 SI 30→36→60ug/dl（50-150） TIBC 508→337→364ug/dl（300-360） TS 6%→11%→20（30-50） SF 3.6→27→54ng/ml（50-250） 2007-2-6出院，出院后继续静脉补铁及甲状腺素替代治疗。12天后停静脉铁改为速力菲及维生素C口服。 2007年3月初患者自觉活动后乏力