宫颈病变与阴道镜解析.ppt

宫颈病变与阴道镜 黄露 子宫颈上皮内瘤变的早期筛查诊断和合理干预是防治宫颈癌的重要环节。 早期准确的诊断子宫颈上皮内病变是问题的关键。 宫颈筛查国际采用三阶梯筛查法，即：细胞学，HPV 阴道镜，病理组织学。 宫颈癌的筛查 宫颈细胞学和组织学异常的处理 临床问题和建议 阴道镜 宫颈癌筛查程序：ACS、ASCCP和ASCP联合推荐指南 近期有证据表明：宫颈恶性肿瘤或癌前病变与HPV感染的风险因年龄有显著差异。而且，有证据表明，治疗宫颈疾病会给后续妊娠带来显著的风险，包括早产和低出生体重 。上述因素引发对癌前病变的处理进行重新评价。 目的是明确宫颈细胞学和组织学异常结果的处理策略。课件中HPV指高危型病毒。 2001Bethesda命名系统 宫颈异常处理正确指南的目的在于区别真正的宫颈癌前病变，和恶变风险很低的良性宫颈异常。 LSIL和CIN1均从细胞或病理学上反应HPV感染导致。 CIN2比较具有异质性。 CIN2诊断的可重复性较差。 2006年ACOG发表的共识指南指出： 小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言，期望该风险降至0是不合理的，意欲将其降至0将会导致过度治疗，其结果是弊大于利。 越来越多认为，阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。研究表明无论阴道镜所见为何，应活检所有可见病灶，而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性，应多次随诊阴道镜检查。 宫颈上皮内瘤变的自然病程 HPV DNA携带在普通人群中非常常见。 高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一。高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件。 当不典型增生级别越高，进展为癌的可能性越大，所需时间越短。尽管HPV感染到表现为CIN，可能发生在获得感染的几个月之内，CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年。在免疫正常女性中，如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险，需要长期的随诊。 宫颈细胞学 液基细胞学和传统的收集宫颈细胞标本的方法都 适合用于筛查。宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。 人乳头瘤病毒（HPV） 人类乳头瘤病毒(HPV)分为两类 1)致瘤的2)非致瘤的。低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。 对于30岁或以上的女性，高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3，即便目前其细胞学是正常的。 HPV DNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍（70% Vs 30%）。 目前还不完全清楚哪些因素导致HPV病毒持续感染。HPV基因型别似乎是宫颈持续HPV感染和病变进展的最重要的决定因素。 宫颈管取材 包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。 宫颈管取材不适用于妊娠妇女。 对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分，除非已经计划行宫颈切除。 临床问题和建议 细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？ 选择1:随访12月再次联合筛查； 选择2:检测基HPV-16或HPV-16/18:如果为阳性，立刻行阴道镜检，如果为阴性，12月后再次行联合筛查 。 图1. 对30岁和以上女性，利用HPV-DNA检查辅助细胞学进行宫颈癌筛查 对联合筛查中细胞学阴性而HPV病毒阳性的处理 细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？ ASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义。随年龄增加，HPV阳性率大大降低。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。 宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？ 对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处理？ 如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查，未发现CIN2-3，该如何处理？ 由于单次阴道镜检查可能遗漏病变，患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。 ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价，发现阴道镜后12个月行HPV检测，和每6个月行细胞学检测共2次，两种方法同样有效。不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。 对于LSIL患者，在未发现CIN的情况下，不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。 宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？ 对于没有生育要求的女性，单次诊治方案（就诊并治疗）更有吸引力（图6）。 对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者，也建议行诊断性宫颈切除术，孕妇除外。 一些CIN2-3病变会自然消退，尤其是青少年