2013抗菌药物合理使用3要点.ppt

第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮 除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 苯 唑 西 林 敏感 MSS 耐药 MRS 苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素 轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺、磷霉素或多西环素?利福平 重度感染 万古霉素或替考拉宁?利福平 可选用：利奈唑胺，达托霉素 耐甲氧西林葡萄球菌 药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药 耐药特征：对所有?-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药 治疗： 皮肤感染：清创 （抗菌药物可选） 重症感染：糖肽类、利奈唑胺 特别注意 一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80％为污染菌 痰培养分离的MRSA可能为定植菌，意义不大 肺炎链球菌感染抗菌药物选用 肺 炎 链 球 菌 青霉素 敏感 青霉素耐药 10％～40％ 首选：青霉素，氨苄青霉素 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类 万古霉素?利福平 肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用 肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 肠 球 菌 天然耐药 青霉素S 氨曲南，多粘菌素， 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸 青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉霉素 万古霉素＋庆大霉素（根据药敏结果） 青霉素R 粪肠约20％，屎肠80-90% 万古R 0%~5% 试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，利福平或多西环素） 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 方法：首先看青霉素药敏结果，（S）氨苄青霉素；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。 最佳治疗方案：氨苄青霉素＋庆大霉素 注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的 关于耐万古霉素肠球菌（VRE）： 目前很少见 治疗方法有限，试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素） 肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用 大肠 肺克 变形 非产ESBL 一般感染：二代、三代头孢± 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢 对β内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、头霉素类、碳青霉烯 产ESBL 30％～70％ 2010年修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢 肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用 沙雷菌属 枸橼酸 天然耐药 产AmpC酶 青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢西丁 三代头孢，舒巴坦是强诱导剂 治疗：碳青霉烯类， 头孢吡肟?氟喹诺酮 产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌 常见菌：大肠、肺克——产NDM-1 肺炎克雷伯菌——产KPC酶 特点：对β内酰胺类和碳青酶烯类均耐药 治疗： 有效（多粘菌素、替加环素） 可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素） 非发酵菌感染抗菌药物应用 非 发 酵 菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药 头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶+阿米卡星、替卡西林-克拉维酸、美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星 TMP／SMZ，环丙沙星， 替卡西林 ／克拉维酸，可联合使用 嗜麦芽窄食 单胞菌 非发酵菌耐药概括 到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持100%敏感 非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物 泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌 对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（阿米卡星、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药 可能有效的药物 多粘菌素B（E） 米诺环素，多西环素 替加环素（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 几个临床常见问题 药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同体内治疗效果；一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。 几个临床常见问题 药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？ （1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？ 几个临床常见问题 （2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗 铜绿假单