2015年第三季度护理安全讲评要点.ppt

2015第三季度 护理安全讲评 护理安全 指在护理活动过程中，无护理并发症、差错事故及纠纷，涉及到参与护理活动的每个人员及各个环节。 第三季度护理安全检查中存在的问题 值班期间在护士站吃零食（一病区）；标本采集时未让患者反述姓名（二病区）；毒麻药（杜冷丁）使用没有双签名（三病区）；科室护理安全会议内容不熟悉（四病区）；医嘱查对制度流程不熟悉（五病区）。管道滑脱应急预案、核心制度掌握不熟，输液更换操作流程不规范，毒麻药使用登记项目（身份证）不全（三病区），个别科室备药基数与登记本不符，每周核查未执行记录（四病区）。除颤仪出现故障应急预案不熟，手术病人交接内容回答不详细，核心制度知晓率不达标。 整改 ①毒麻药使用后应及时登记并登记完整；②每月的科室安全会议内容护士应熟悉有反馈措施；③给病人执行操作时至少采用两种核对方法，防止出错；④加强科室管理制度，对护士办公室吃东西现象要坚决杜绝，平时加强管理；⑤科室核心制度要加强考核，不定期抽查。⑥加强不良事件应急流程学习培训，做到人人掌握；⑦科室平时加强考核、抽查，做到更换输液流程熟练；⑧加强备用药的管理，严格按照交接班制度来落实。⑨加强应急流程学习，熟练掌握；⑩科室核心制度要加强考核，不定期抽查，手术病人交接不定期抽查，发现问题及时改正。 第三季度护理安全汇总 7月护理缺陷1起 8月护理缺陷2起 9月护理缺陷2起 案例一 内2科： 2034012 刘兰芳 慢支急性发作 新病人执行单发药时，把生理盐水205ML发成5%GS250ML，经其她护士核对，及时纠正，无错误发生。 原因分析 整改措施 督导责任护士加强工作责任心，做任何治疗必须仔细核对医嘱并携带执行单，严格执行各项操作规程，杜绝侥幸心理。任何治疗、护理过程中严格执行护理核心制度。护士在工作中将查对制度放在首位 案例二 原因分析 1、未认真执行医嘱核对制度 2、不遵守规章制度、违反操作规程，对病人直接或间接产生了影响。 整改措施 认真执行三查七对，反复强调用药安全，加强查对，严格执行护理核心制度，千万不能流于形式，要把患者的安全管理放在第一位。。 案例三、四 妇产科： 1、2035622 吴巧英 附件炎 患者入院后医嘱青皮试，结果出来未及时记录，当班护士忙于其他工作，忘记记录，导致病人重新做皮试，给病人带来不必要的痛苦 2、 2036382 倪云 G29P1孕39+1W LOA行剖宫产 手术后回房当班护士工作忙漏观察生命体征 分析原因 1、护士工作能力差，粗心大意 2、遇到工作量加大不能统筹安排工作，出现漏、错现象。 3、护士长未做好工作指导 整改 督导护士认真履行工作职责，认真记录，对年轻护士加强工作指导，督促其做好每项护理工作。 指导将本班需做的工作择要记在备忘录上，每完成一项打钩标识；在白板上注明特殊治疗护理项目，以保证每项工作都得到落实。 案例五 ICU： 2035767 黄祝良 脑梗塞 患者神志模糊，偶有烦躁，在输液时不慎拔除右前臂静脉留置针，未及时按压，出血较多。 分析原因： 护士工作责任心不强，未及时巡视病房。 大家对年轻护士要加强培训、考核和督察，帮助她们积累工作经验、培养良好的工作习惯、增强工作责任心、增加专业知识、提高技术水平和工作能力，为病人提供优质、安全的护理服务。对护士进行责任心教育，教导护士以己及人，己所不欲勿施于人，加强工作责任心，认真履行工作职责，真正用心为病人服务。日常工作中做好宣教，告知病人可能存在的危险性，治疗护理上需配合的方面，使病家积极参与到护理安全管理中来，从而提高护理安全管理质量。我们对不良事件进行讨论，目的是找出原因，针对原因进行改进，从而预防事件再次发生，切实保障病人的安全。大家要改变观念，及时地上报不良事件，积极整改，避免严重护理差错、护理事故的发生。对于护理不良事件以及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改措施要切实有效并不断改进；核心制度要真正落实到位，提高执行力；与病人做好沟通，提高病人信任度。护士长要加强管理，做好督查工作，减少护理安全隐患，确保医疗安全。。 注重环节质量管理 谢谢大家！ * * 《患者安全目标》 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 建立临床实验室“危急值”报告制度 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全 1、当事护士对工作不认真 2、责任心差。 3、护士马虎大意