2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频课程消化系统讲义0701要点.doc

　第七章　直肠肛管疾病　　临床执业医师资格考试　　消化系统　　医学教育网·汤以恒　　　　大纲要求　　1.解剖　　（1）直肠的解剖（2）肛管的解剖　　2.肛裂 3.直肠肛管周围脓肿 4.肛瘘 5.痔　　（1）诊断（2）治疗　　6.直肠癌　　（1）临床表现（2）诊断（3）手术方法及适应证　　一、解剖——重要！　　　　（一）直肠的解剖　　直肠全长约12～15cm。　　以腹膜反折为界：　　①直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。　　②直肠下段：全部位于腹膜外。　　男性：　　　　①上部前方：隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。　　②下部前方：借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。　　女性：　　　　①上方：隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。　　②下部：借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。　　　　上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。　　该处有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。　　肛柱：直肠下端黏膜处的纵行皱襞。　　肛瓣：相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。　　肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。　　肛乳头：肛柱与肛管相连处三角形的结构。 　　直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。　　是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。　　既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。　　极其重要！——【齿状线】TANG　　　　　　直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。　　是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。　　既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。 齿状线 本质 神经 动脉 静脉 淋巴 以上 黏膜 自主神经支配，无疼痛感 直肠上、下动脉 经直肠上静脉回流至门静脉 腹主动脉旁或髂内淋巴结 以下 皮肤 阴部内神经支配，痛觉敏锐 肛管动脉 经肛管静脉回流至腔静脉 腹股沟及髂外淋巴结 　　【白线】　　位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处；　　指检可触及一浅沟——括约肌间沟。　　（二）肛管的解剖　　起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5～2.0cm。　　上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。　　周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。　　　　【肛垫】位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为一宽约1.5cm环状海绵组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。　　Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上，协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。　　　　二、痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘　　　　（一）痔——最常见的肛肠疾病。　　　　①内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。　　②外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。　　③混合痔：内痔与外痔相互融合。　　1.诊断：　　　　（1）内痔：　　主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状；　　问题——为什么内痔不疼？　　内痔的好发部位：　　截石位3、7、11点。　　　　【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？　　A.1、3、7 B.3、7、9　　C.3、7、11 D.2、4、6　　E.1、5、9　　　　【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？　　A.1、3、7　　B.3、7、9　　C.3、7、11　　D.2、4、6　　E.1、5、9 　　[答疑编号700924070101] ? 【答案】E 　　【内痔的分度TANG】 　 出血 脱出 Ⅰ度 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止 无痔脱出 Ⅱ度 常有 排便时有痔脱出，便后可自行还纳 Ⅲ度 偶有 排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳 Ⅳ度 偶有 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 　　【内痔的分度——超简化版TANG】 　 脱出 Ⅰ度 无痔脱出 Ⅱ度 自行还纳 Ⅲ度 用手还纳 Ⅳ度 不能，或还纳后又脱出 　　（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。　　　　（3）混合痔：　　内痔、外痔的症状同时存在，Ⅲ度以上内痔多为混合痔。　　逐渐加重，呈环状脱出肛门外——环状痔。　　脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。　　　　环状痔　　　　　　　　　　　　　嵌顿痔　　2.治疗——三个原则：　　（1）无症状的痔无须治疗；　　（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；　　（3）以保守治疗为主。　　治疗方法：　　（1）一般