神经科常用药物的合理使用(张其梅)资料.ppt

神经科常用药物的合理使用 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 张其梅 神经科用药分类 缺血性卒中用药的正确使用（动脉抗板、静脉抗凝、调脂） 脱水药的合理使用（甘露醇、甘油、速尿、白蛋白） 抗癫痫药的合理选择 抗震颤麻痹药的使用 抗抑郁、焦虑药的合理使用 抗痴呆药的应用 激素在神经科疾病的应用 缺血性卒中用药 （2010年中国指南） 阿司匹林 环氧化酶抑制剂，阻断TXA2的形成，阻止血小板聚集 粥样硬化血栓形成：动脉到动脉栓塞、粥样硬化血栓性穿支闭塞、低灌注栓子清除下降 急性期150－300mg/d，二级预防50－150mg/d 阿司匹林耐受，可换用氯吡格雷 不良反应：出血倾向、消化道溃疡、过敏，高尿酸血症或哮喘时慎用 氯吡格雷 选择性的抑制ADP介导的血小板聚集 75mg/d，优于阿司匹林，尤其对高风险患者 不推荐常规联用，增加出血风险 急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术，推荐联用 ESSEN卒中风险评分量表 华法林 竞争性VitK拮抗剂，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，达到抗凝效应 大多数急性脑缺血性脑卒中，不推荐无选择地早期抗凝 二级预防：心源性栓塞首选。不能或不愿接受华法林治疗患者，推荐抗板治疗，氯吡格雷联用阿司匹林优于单用阿司匹林 目标剂量：维持INR2.0－3.0 不良反应：出血，尤其是症状性颅出血 低分子肝素 为普通肝素的分馏产物，主要抑制Xa活性而对IIa影响相对较小，因此监测部分凝血活酶时间（APTT）意义不大 平均分子量4000－5000道尔顿，不同低分子肝素其抗Xa与抗IIa比例不同 动脉夹层发生缺血性脑卒中或TIA急性期，首先静脉肝素或低分子肝素，随后改口服华林 低分子肝素钙 4100（0.4ml） 0.1ml/Kg，皮下注射，q12h 他汀类药物 所有降脂药物中，只有他汀可以预防全身动脉粥样硬化性病变进展，降低脑卒中复发风险 作用机制：①降低低密度脂蛋白－使循环胆固醇降低－粥样斑缩小，狭窄缓解；②减少斑块内炎症反应－使斑块内成分重塑，改变斑块的生物学特点 他汀治疗期间，定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶，肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍上限时停药观察 他汀治疗患者出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中没有明显增加 但对于有脑出血病史或脑出血高风险人群，应权衡风险和获益，建议谨慎使用 胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA者：LDL－C降至2.6mmol/L以下，或下降幅度达30%－40% 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中或TIA者：若LDL－C＞2.1mmol/L，应降至2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40% 伴颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或TIA者：推荐尽早启动强化他汀治疗，LDL－C＜2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40% 脱水药物的合理使用 目的、原则、机制 病因治疗是改善颅内压增高最根本的措施 采取对症治疗迅速而有效地降低颅内压甚为重要 降颅压治疗同时要保证足够的脑灌注压（ 正常情况下50~100mmHg，颅高压状态下需保证 70~120mmHg ） 改变血浆渗透压，血管内和脑组织内形成渗透压梯度，水分从脑组织移到血管内 利尿 甘露醇 起效时间快，约20～40分钟 作用达高峰时间早，约1～2小时 作用持续时间约6小时 不良反应：肾损害、静脉血管损害、局部组织坏死、心衰、肺水肿、体液失衡 过敏反应：甘露醇本身并无抗原性，但可与体内蛋白结合而成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体结合后致过敏反应 颅内压高时：20%甘露醇125ml（25g），静脉点滴（15-60分钟内），每4-8小时一次 脑疝早期或脑疝时：20%甘露醇250-500 ml，静脉快速点滴或加压推注，用药间隔时间可缩短到2小时 动物实验与临床应用均证明：用 20%甘露醇 250ml 和 125ml 的作用一样，但后者的副作用更小 甘油 优点：能参与机体代谢， 很少有电解质紊乱和反跳现象，作用持久 副作用：可发生溶血 两种剂型： 静脉制剂－－甘油果糖 口服制剂－－甘油盐水 甘油果糖 10%甘油＋5％果糖＋0.9％氯化钠 作用持久（6-12小时），对肾功能和水电解质平衡影响小，溶血副作用少 低剂量间断给药优于大剂量一次给药 每次静脉滴注250～500ml 间隔12～24h一次 滴注时间1～1.5h 慎用：严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病 甘油盐水 起效时间（30～60min），口服方便，适用于慢性颅内压增高的患者 对肾功能、电解质平衡影响小， 适用于颅内压高合并肾衰的患者 一般用量：每次0.5～1mg/kg 每3～4h口服一次 人血白蛋白 白蛋