内镜粘膜下剥离术.ppt

内镜粘膜下剥离术 Endoscopic submucosal dissection,ESD 内镜技术的发展史 随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗已越来越普及。从1968年的息肉切除术到20世纪80年代的内镜粘膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR），治疗技术越来越成熟。但对于较大的平坦病变，EMR治疗只能通过分块切除的方法来进行，其结果是不能获得完整的病理学诊断资料，肿瘤局部残留和复发的概率较大。日本学者在1996年首创使用顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀（IT刀）对超过2cm的早期胃癌病变进行内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。 ESD的适应症 早期食管癌及癌前病变适应证??? 1. 15 mm的食管高级别上皮内瘤变。??? 2. 早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或SM1，且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高或中分化鳞癌。??? 3. 伴有不典型增生和癌变的巴雷特食管。??? 4. 姑息性治疗：① 侵犯深度超过SM1;② 低分化食管癌;③ 心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者;④ 对拒绝手术者须结合术后放疗。 ESD的适应症 早期胃癌及癌前病变适应证??? 1. 不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌。??? 2. 肿瘤直径≤30 mm、合并溃疡的分化型黏膜内癌。??? 3. 肿瘤直径≤30 mm、无合并溃疡的分化型SM1黏膜下癌。??? 4. 肿瘤直径≤20 mm、无合并溃疡的未分化型黏膜内癌。??? 5. 20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变。??? 6. EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。??? 7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。 ESD适应症 早期结直肠癌及癌前病变适应证 1、无法通过EMR实现整块切除20mm腺瘤和结直肠早癌。 2、抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌。 3、10mm的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变。 4、反复活检仍不能证实的低位直肠病变。 ESD的禁忌症 ?绝对禁忌：患有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药的患者，未纠正凝血功能前严禁行ESD。 相对禁忌：病变浸润深度超过SM1是ESD的相对禁忌证。 风险评估 ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。 1、 ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见;迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。 2、胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为0.6%~15.6% 。??? 3、食管ESD的穿孔率为0%~6%，术后出血率几乎为0%，局部复发率在0.9%~1.2%之间。??? 4、结直肠ESD的穿孔率为4.7%，术后出血率为1.5%，局部复发率为1.2%。??? 5、ESD术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。 整块切除：内镜下一次性整块切除病变。 完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、 垂直切缘均为阴性。 治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。 相关术语定义 疗效评价 ?1、ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。?2、食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%;病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。?3、结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。 与传统的EMR相比ESD的优势 无论病灶大小、位置都能切除，较大的肿瘤也能整块切除； 早期癌变粘膜整块切除率高，易于进行病理组织学检查，判断病变清润深度及范围； 能够解决传统EMR不完全切除时病变残留和复发的问题。 拟开展ESD新技术的可行性 我科现有1.日本OLYMPUS290主机1台；2. 日本OLYMPUS290胃镜1条；3. 日本OLYMPUS290负送水胃镜1条；4. 日本OLYMPUS290肠镜1条；5日本OLYMPUS高频电烧装置1台。由于此项技术填补