肾性高血压治疗的新进展.ppt

肾性高血压治疗的新进展 美国终末期肾衰患者的发病率 沉重的社会负担——中国CKD、CRF 100多万人靠透析生存，以每年8%的速度增长 中国35～74岁的成人2.5%患有CKD 北京11.3%的居民有至少一项肾损害的指征 6.2%的 居民有蛋白尿 5.2%的居民有肾功能减退 CKD的发病呈现年轻化趋势 CKD的危险因素 蛋白尿与肾病进展 ACEI和ARB 临床肾脏保护 血管紧张素II与肾脏损伤 RASI的肾脏保护效应 控制高血压 减少蛋白尿 抑制肾小球硬化和间质纤维化 延缓肾衰竭的进程 RASI治疗CKD 降低蛋白尿的机制 肾局部RAS状态 根据许多直接测定的数据，肾组织中的AngⅡ水平大约较循环中高3～5倍，而肾间质中的血管紧张素转换酶（ACE）活力或Ang Ⅱ水平则可较血中高达60～80倍，有的报告甚至达800～1000倍。 治疗机制 抑制AngⅡ改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外基质蓄积 抑制AngⅡ能抑制肾小球细胞增加细胞外基质并增加细胞外基质的降解 通过扩张肾小球出、入小球动脉，且扩出扩入，系统降压即能间接降低肾小球内的“三高” 。（高压、高灌注、高滤过）。 50％～75％的慢性肾病患者同时患有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 CKD患者降压药物的选择 对 CKD患者的降压药物，应首选ACEI或ARB 如不能有效控制血压，则第二步应为增加ACEI或ARB的剂量 如仍不能有效控制血压则加用利尿剂，以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB 慢性肾病的优化治疗策略 ACEI的适应症 ACEI适应症 1： 降低高血压 ACEI应为首选降压药 ACEI适应症 2：减少尿蛋白 糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应应用ACEI ACEI适应症 3：延缓肾损进展 Benazepril使蛋白尿下降52% Benazepril治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究 (ESBARI) 处理方案（预期治疗） 处理方案（治疗期） 研究终点 ESBARI 的结论 晚期CKD患者服用ACEI的注意事项  MARVAL研究：Valsartan?显著降低尿白蛋白排泄率44% 应用大剂量AT1受体拮抗剂（ARB）可实现肾脏疾病逆转 Valsartan Reduction Of Proteinuria Study DROP研究 研究目的： 评估大剂量Valsartan是否比常规剂量更有效降低糖尿病肾病患者的蛋白尿 研究设计： 多中心、随机、双盲、平行组对照研究，安慰剂导入期3周，治疗期30周 研究对象:　 391例2型糖尿病伴蛋白尿、高血压患者，尿蛋白 20-700μg/分，平均年龄57.6岁 患者基线特点 各治疗组均显著降低血压水平 Valsartan? 320mg和640mg显示了更强降低蛋白尿作用 对血压130/80mm Hg的患者，Valsartan640mg同样显示了更强的降低蛋白尿作用 各组患者均耐受性良好，缬沙坦 640mg 头痛、头晕稍有增多 DROP研究总结 Valsartan 640mg 、320mg 与160mg相比显示了更强的降低蛋白尿作用 对血压130/80mm Hg的患者，Valsartan 640mg同样具有更强的降低蛋白尿作用 Valsartan 640mg、320mg 可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平 各组患者均耐受性良好，仅640mg组头晕、头痛稍有增多 其他不良事件均无剂量依赖性，包括低血压和高血钾 DROP研究结论 Valsartan降蛋白尿作用独立于降压之外，且具有剂量依赖性 大剂量Valsartan拥有更强肾脏保护作用的同时，仍保留着优良的安全性和耐受性 糖尿病患者的肾功能保护需要更大剂量的ARB，糖尿病肾病患者应推荐使用大剂量Valsartan CCB降压保护肾 脏作用的争论 CCB肾脏保护作用的争论 没有肾脏保护作用？ 扩张入球动脉使肾小球滤过压增加？ 没有非血流动力学作用？ 新证据(2007年发表)：不同CCB对出入球小A的作用不同,这处决于CCB作用的Ca2+通道亚型 不同CCB对钙离子通道亚型的作用 肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。 L型受体主要分布于入球小动脉血管平滑肌 N型受体分布于控制入球和出球小动脉收缩的神经末梢 氨氯地平能同时作用于L、N型钙通道的CCB，所以它能同时抑制入球和出球小动脉血管平滑肌的收缩，降低肾小球内压 而同样作为二氢吡啶类CCB的某些药物，则只能高选择性的