V-AC与P-AC从简单说起.doc

V-A/C与P-A/C ——从简单说起 2013年03月05日 ? 临床话题, 基本知识 ? 评论数 9 首都医科大学附属北京朝阳医院－北京呼吸疾病研究所　　　李洁　詹庆元 （CSCCM原创，转载请注明） 一、基础篇： １. 首先，从呼吸机如何送气说起：一般而言，呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内，至于其如何呼出，与呼吸机无关。因此，呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理，而送气原理有三要素： 1) 触发： 何时送气：这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定，一旦患者自主呼吸强度达到预设值，呼吸机开始送气，称为自主触发；如果患者自主呼吸达不到或者没有，呼吸机按照预设的时间点送气，称为时间触发。A/C模式下如为前者触发，即“A”，如为后者，即“C”。 2) 控制： 如何送气：一般而言，呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气，注意：A/C模式下呼吸机只能控制其中一个，要么是容量要么是压力；因此就有了V-A/C和P-A/C。 3) 切换： 何时转换为呼气：A/C模式下需设置一个时间（称为吸气时间），这个时间结束，即开始转换为呼气。因此A/C模式是时间切换。 由此可见，V-A/C和P-A/C的差别仅仅在于中间如何送气即“控制”阶段。 接下来，我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的： 2. 先请找找下面两图的差异，判断一下哪个是V-A/C，哪个是P-A/C： 这个问题不难回答： 1) 第一条曲线（压力-时间曲线）：左图恒定不变，右图变化； 2) 第二条曲线（容量-时间曲线）：左图变化，右图不变； 3) 第三条曲线（流量-时间曲线）：左图吸气流量变化，右图不变。但两图的吸气时间长度都是不变的。 “顾名思义”，V控制容量，容量不变；P控制的是压力，压力不变。因此，左图是P-A/C，右图是V-A/C。 3. 接下来就要问：为何有的变化有的不变？造成变化的影响因素有哪些呢？ 首先，我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球，需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知：当管子越细、气球弹性越差时，吹气越费力；反之，则容易。 由此可见，影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力（R）和气球的弹性即肺顺应性（C）。因此，便有了运动方程： P?= F×R +Vt/C + PEEPi 其中，P为压力，F为流量，R为气道阻力，Vt为潮气量，C为顺应性，PEEPi为内源性呼气末正压。 由此可见，在V-A/C模式下，当容量设定不变后，气道压力会随着流量加快越来越大，当送气停止时达到最大，即为气道峰压: Ppeak?= F×R +Vt/C+ PEEPi Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关； 送气停止后，气道压力立即下降，最终达到一个平台，即平台压： Pplat = Vt/C+ PEEPi Pplat与流量和气道阻力无关，仅与潮气量和PEEPi成正相关，与顺应性呈负相关。 接下来，我们看看机械通气时的波形： 气道阻力增大（如上图，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）时，监测结果是气道峰压升高而平台压不变。因此，也可以反过来说：如果潮气量和流量设定不变的情况下，出现气道峰压升高而平台压不变，则可以推测是气道阻力升高所致，临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。 顺应性下降（如上图，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）时，监测结果是平台压和峰压同时上升，如果是单纯顺应性下降，则峰压与平台压差值不变，两者同步上升；如果是顺应性下降又合并气道阻力升高，峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化，例如当平台压升高时，可以推测是顺应性下降所致，临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。 因此，V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化，从而判断临床病情变化。 ?4. 读到这里，请判断一下下图变化的原因是什么？ 5. 需注意：在上述运动方程和波形监测中，气体是以流量不变的方式即方波送气，当波形改为递减波时，峰压和平台压会变化吗？ 可见：当流量值不变，仅仅将波形由方波改为递减波时，峰压降低，平台压不变。 6. 同样，P-A/C模式下：容量大小又与哪些因素有关呢？ 同样可以应用运动方程解决，只不过需要适当变换： Vt?= (P—F×R—PEEPi) × C 由此可知，容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外，与气道阻力、PEEPi呈反比。 Vt = (P—F×R—PEEPi) × C 气道阻力增大，潮气量降低。 Vt = (P—F×R—PEEPi) × C 肺顺应性下降，潮气量下降。 由此可见，在P-A/C模式下，压力不变，唯一变化的只有潮气量，当其出现改变时，可能是由于气道阻力和（或）顺应性变化所造成的，但无法判别。若需判断可更换为