非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南教案解析.ppt

治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。对GRACE积分＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（ASA、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3-5d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点[死亡或大块心肌梗死（新发生Q波、左束支传导阻滞或CK-MB＞3倍正常值）]较延迟组显著减低（5.9%比11.6%，P=0.04）。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） TIMACS试验包括24h内发作心绞痛且＞60岁、心脏损伤标志物增高或缺血性心电图改变患者，并随机分为早期（平均14h）和延迟介入组（至少36h后）。各例接受抗栓治疗（包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂）。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组次级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减少（9.5%比12.9%，P=0.003），主要由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%比3.3%，P＜0.001）。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） Fox等对3个随机临床试验（5467例，随访5年）的荟萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡和（或）心肌梗死发生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高危患者的疗效更佳）。同样，GRACE危险积分＞140的NSTE-ACS患者，早期介入治疗使心肌缺血一级终点发生率明显减低（从21.0%降至13.3%，P=0.006），而GRACE危险积分＜140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 但是，ICTUS研究（1200例，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期（24-48h）或选择性介入治疗策略的病死率或心肌梗死发生率差异无统计学意义。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 　　　目前，从症状发生至介入治疗的最佳时间对NSTE-ACS患者预后的作用研究尚少。ACUITY试验（7749例）结果表明，从症状发生至介入治疗之间延迟＞24h时30d和1年死亡率的预测因素（特别是高危患者）。这些结果提示，对NSTE-ACS患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。ABPARD试验对353例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为即刻（＜70min）和延迟（平均21h）冠脉造影和血运重建组。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 结果显示，即刻冠脉造影和血运重建组一级终点（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要终点（1个月死亡、心肌梗死、急诊血运重建）差异无统计学意义（13.7%比10.2%，P=0.31）。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 　　　早期稳定患者：尽管对早期稳定的NSTE-ACS患者行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（Ⅰ，A）。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（Ⅱa，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗（Ⅱb，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（Ⅱb，C）。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 　　低至中危患者：对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估（Ⅰ，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（Ⅰ，C）。急性NSTE-ACS患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（Ⅰ，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(Ⅲ,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。 治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI） 严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建（Ⅱ，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建