褥疮护理sjj教案解析.ppt

1. 易患人群的评估 （1）神经系统疾病病人 （ 2）老年人 （3）肥胖者 （4）身体衰弱、营养不良者 （5）水肿病人 （6）疼痛病人 （7）石膏国定病人 （8）大小便失禁病人 （9）发热病人 （10）使用镇静剂的病人 危险因素的评估 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮。 褥疮的易发部位多在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处仰卧位侧卧位俯卧位 护理 原则：除去病因，加强预防 1.做好六勤，加强营养 2.红、紫外线照射 护理 保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射 护理 应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可以采用鸡蛋内膜，纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。 护理 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、0.1%-0.3%利凡诺溶液清洁疮面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用3%过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。 (五)增进营养的摄入 高蛋白.高热量.高维生素.矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素 六健康教育 * * * * * * * * * 局部组织→受压→缺血、缺氧、营养不良→溃烂和坏死 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而致组织破损和坏死。 （压力性溃疡） 一、（压）褥疮的定义 压力因素 01 营养状况 02 潮湿 03 年龄 04 二、（压）褥疮发生的原因 1.压力因素 单位面积←压力大→组织坏死(不可逆) 持续长时间 造成褥疮发生的三个主要物理力： 垂直压力：使用石膏绷带、夹板不当→血循障碍久卧而不改变体位 摩擦力：主要来自床单、轮椅表面的逆行阻力 剪切力：两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性的相对移位所致,是摩擦力和压相加而成 压疮的发生,通常是2---3种力联合作用所致 ▲ 2.营养状况：全身营养缺乏→皮下脂肪减少、肌肉萎缩、自修复能力差 3.潮湿： 皮肤经常受到潮湿、摩擦等物理刺激→皮肤抵抗力↓ 4. 年龄: 年老体弱→自修复能力差 发生机制 外在因素 内在因素 潮湿 营养不良 意识状态 脏乱 循环不良 ↙ ↓ ↘ 浮肿 活动力↓知觉↓反应性↓ 摩擦 皮肤抗力↓ ↘ ↓ ↙ ↓ ↓ 骨隆突处压力 → 皮下血循障碣←组织耐受性↓ ↓ 褥疮 1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估（见表12-3 3. 易患部位的评估 三、压疮的评估 项目 4 3 2 1 一般健康状况 好 一般 差 极差 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床 身体活动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍 排泄失禁 无 偶然 尿失禁 二便失禁 用药 未用镇静剂类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 四、压疮的分期及临床表现 (一)、淤血红润期 局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后颜色不能恢复正常。 (二)、炎性浸润期 局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉淤血，炎性细胞浸润，渗出增加 (三)、浅度溃疡期 水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。 (四)、坏死溃疡期 溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，右臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。