术中唤醒麻醉技术教案解析.ppt

麻醉手术中唤醒 江苏省人民医院麻醉科 刘存明 手术医学模式的转变 解剖学模式 解剖-功能模式 监测手段与技术的进步 神经影像学技术：功能磁共振成像（ fMRI ） 、磁共振扩散张量成像（DTI）、正电子发射断层扫描术（ PET）、脑磁图（ MEG）等 神经电生理技术 疾病发生机理的深入认识 神奇手术 3D坐标系精准指向“病灶” 　　李芳脑部的肉芽肿长在大脑运动区域，这个部分非常关键，下刀稍有不慎，李芳手术后就可能出现瘫痪等严重后果。怎么保证手术成功。神经外科赵春生主任医师介绍，手术组通过夹在脑部的一个立体框架上加上CT断层扫描，这就像几何数学中的xyz轴，仪表上的指针就如同“导弹”一样，精准指向“病灶”的位置。　 内 容 术中唤醒麻醉的适应证 术中唤醒麻醉的禁忌证 术中唤醒麻醉的实施 术中唤醒麻醉的并发症与防治 （一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证 术中唤醒麻醉适应证 脑功能区肿瘤：语言、运动 癫痫外科: 皮层脑电描记与定位 传导束定位及功能判断 难治性中枢性疼痛的手术治疗 术中脑功能区定位 目的：精确定位语言、运动功能区 指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤 方法：诱发电位、术中皮层电刺激 要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒； 对麻醉药物和方法可能造成的影响有充 分预测 术中唤醒麻醉禁忌证 术前严重颅内高压，已有脑疝者 术前有意识、认知功能障碍者 术前沟通交流障碍，有严重失语者 术前未严格禁食禁饮者 对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者 术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者 病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者 手术需要俯卧位者 无经验的外科医师和麻醉医师 （二）术中唤醒麻醉的实施 唤醒麻醉技术基本要点 在开、关颅过程镇痛充分 在麻醉与清醒间平稳过渡 尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直接刺激测试的影响 有效控制气道，避免呼吸抑制 保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等危险 术前访视 让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性 建立医患双方的信任和配合 让患者简单了解手术当日的过程 练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉 呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理 胃肠道准备：术前禁食禁饮 治疗药物的检查：抗癫痫药等 麻醉前用药 苯二氮卓类药 ：咪达唑仑 0.03-0.05 mg/kg 抗胆碱能药 ：盐酸戊乙奎醚 1mg 抗呕吐药 ：5－HT3拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、胃复安等 抗癫痫药 ：丙戊酸 400mg 手术体位 通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生对于术中特殊情况的处理 在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕 手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施 头部放置合适的垫枕，头架固定头部 铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好的视野，能够看到麻醉医生。 唤醒麻醉方法 局部麻醉 清醒镇静术 （monitored anesthesia care） 静脉全身麻醉 （asleep-awake-asleep） 局部麻醉 头皮神经阻滞 枕大神经 枕小神经 耳颞神经 眶上神经 滑车上神经和额支 切口浸润麻醉 颞肌区域阻滞 硬膜表面浸润麻醉 区域麻醉局麻药物选择 全身麻醉药物使用原则 给药方法和剂量应遵循个性化的原则 给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)和病人自控镇痛(PCA)等，或采用以上方法复合 应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。 异丙酚(1.5-6 mg/kg.hr) 间断芬太尼(0.5-1.0 μg/kg) 雷米芬太尼(0.75μg/kg.hr) 皮层脑电监测描记之前20min停止异丙酚输注 右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性小 常用药物血浆浓度与临床效应关系 负荷剂量：0.5～1.0μg/kg，10min输注完成 维持剂量：0.2 ～ 0.7μg/kg/hr 起效时间：5 ～ 10min 常用气道管理方法 鼻咽通气道 喉罩 气管插管 气管插管配合气管导管内交换装置 （三）唤醒麻醉术中监测 呼吸功能监测 呼吸运动：频率、潮气量 呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音 呼气末二氧化碳浓度 (PETCO2)监测 动脉血气分析 循环功能监测 心电图 脉搏氧饱和度 直接动脉压监测 结合既有的设备和技术条件适当选择 镇静深度监测 Ramsay评分标准 1分:清醒、焦虑和激动不安 2分:清醒、平静合作、定向力好 3分:嗜睡、对指令有反应 4分:嗜睡、轻叩眉间反应活跃 5分:入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。 Bispectral Index (BIS) 镇静深度监测：BIS BIS用于唤醒麻醉中意识恢复的