混合痔临床路径要点讲解.doc

混合痔临床路径 一、混合痔临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为混合痔(TCD BWG000 ,ICD-10 I84.901 )； 行混合痔外切内扎术或PPH术（编号 49.451）。 （二）诊断依据。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。 1、疾病诊断 （1）临床表现： 混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 （2）辅助检查： 肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。 肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。 全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。 （三）治疗方案的选择。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。 1、诊断明确：混合痔 2、禁忌症： （1）混合痔伴有化脓性感染； （2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者； （3）严重心肺疾病患者； （4）严重肝、肾疾病或血液病患者； （5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔； （6）不能配合手术的精神病患者。 3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。 （四）标准住院日≤14天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合ICD：D25混合痔 疾病编码； 2、有手术适应证，无手术禁忌证； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备1—2 天，必须的检查项目。 1、血、尿、粪常规； 2、肝肾功能、电解质、血糖； 3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查； 4、凝血功能检查； 5、全胸部X片 6、心电图； （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；术前2小时内一次性使用。 2、术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第2－3天。 1、术前1天口服甘露醇、清洁灌肠做好肠道准备。。 2、麻醉方式：椎管内麻醉 3、手术方式：混合痔外切内扎、或者PPH术。 4、病理。 （九）术后住院≤14天。 1、术后第二天伤口换药，中药熏洗； 2、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。 （十一）有无变异及原因分析。 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况二、混合痔临床路径表单 日 期 月 日 （入院第1天） 月 日或至 日 （住院第2天） 月 日 （术日，住院第3日） 诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □完成术前评估 □完成术前讨论，确定手术方式 □向家属交待病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 重点医嘱 长期医嘱: □肛肠科常规护理 □二级护理 □普食 □对症治疗（必要时） 临时医嘱: □三大常规 □肝肾功能、电解质、血糖 □乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒检查 □凝血功能检查 □心电图 □全胸X片 □肝胆脾B超 长期医嘱： 停所有长嘱 临时医嘱： □根据已定术式开具术前医嘱 □术前饮食规定 □术区备皮 □术前肠道准备 长期医嘱： □肛肠科术后护理常规 □二级护理 □流质（腰腧穴麻醉或鞍麻禁食6小时后进流质） □预防感染的抗生素 临时医嘱: □指导术后饮食 □协助安全下床 □告知注意事项 □指导术后首次排尿 护理工作 □按入院流程做入院介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成各项入院检查的护理操作。 □根据医嘱执行各项术前准备。 □完成常规生命体征的监测。 □交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。 □术前中医情志疏导、健