上消化道大出血的护理查房摘要.ppt

护理查房 成都医学院第一附属医院 ——上消化道大出血的护理 消化内科三病区 责任护士：陈倩 内 容 概 要 现病史 体格检查 专科检查与其它检查结果 社会心理状态 既往史 入院诊断及治疗 护理诊断、护理措施及评价 健康教育 讨论 一般资料 一、一般资料 姓名：钟威刚 床号：38床 性别：男 年龄：51岁 籍贯：四川 民族：汉 婚姻状况：已婚 地址：成都市龙泉驿区 入院日期：2015年1月26日 12：35 二、现病史 1、主诉：上腹饱胀、黑便2天，10+小时内呕血1次 2、现病史：患者于2天前饮酒约200ml后感头晕，后出现嗜睡，黑便等不适。夜间突然感心前区不适，随即呕血，为鲜红色血液，先后共5次，共约500ml，前往新都镇西桥医院就诊，病情无好转，来我院急诊科，以“上消化道出血”收入我科。 三、既往史 1、既往病史：3+年前无明显诱因出现呕血，在新都石板滩西桥医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期”。7月前无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”，行食管静脉套扎术，好转出院。 2、日常生活形态 （1）饮酒史：饮白酒30年，平均200ml/日 （2）休息、睡眠型态：夜间间断入睡 （3）排泄：尿：正常。 大便：间断黑便3年。 3、传染病史：否认 4、预防接种史：不详 5、过敏史：否认过敏史 6、外伤史：否认外伤史 四、社会心理状态 一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。 对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解 应激水平与应对能力：近期无重大生活事件，能够适应角色的转变。 家庭及个人经济状况、医疗条件：家庭经济一般，参与农合保险，能够承担医疗费用。 五、 体格检查 1.生命体征： T 36.1℃、P 92次/分、R 21次/分、BP 108/68mmHg 2.一般情况：神志清楚、贫血面容 3.皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。 4.腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。 五 、体格检查 5.腹部触诊：腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。 6.腹部叩诊：移动性浊音阴性 7.腹部听诊：肠鸣音4次/分。 六 、专科检查与其它检查结果 1、内镜检查： 食管中下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度） 2、实验室检查 种类 时间 红细胞计数 血红 蛋白 AST ALT 总蛋白 总胆红素 2015-1-26 2.7 81 114 41 55.9 84.7 2014-1-30 2.58 75 99 55 64 62.5 3、CT检查结果： 脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。 七 、入院诊断及治疗 1、入院诊断： （1）上消化道大出血 （2）食管静脉曲张破裂出血 （3）酒精性肝硬化失代偿期 2、治疗要点 一般治疗 内镜下治疗 一般治疗： （1）注射用生长抑素（250ug/h 持续泵入）降低门脉压。 （2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持续泵入）抑酸。 （3）卡络磺钠（40mg 静滴 1次/日）；凝血酶冻干粉口服（此药禁止静推、静滴）止血。 （4）复方二氯醋酸二异丙胺（160mg 静滴 1次/日）、门冬氨酸鸟氨酸（10g 静滴 1次/日）保肝。 （5）维生素K1 （20mg 静滴 1次/日）纠正凝血功能。 （6）输入红细胞悬液及普通冰冻血浆纠正贫血，提高血液携氧能力。 （7）补液，维持水电解质平衡，扩充血容量。 内镜下治疗 于2015-1-26下午行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术：（注射聚桂醇注射液30ml，共4点）。 行内镜下治疗后患者活动性出血停止。 八、护理诊断、措施及评价 1、体液不足 与大量呕血引起体液丢失过多有关。 2、活动无耐力 与失血过多导致机体组织缺氧有关 3、营养失调 ：低于机体需要量。 4、恐惧 与大量呕血，威胁生命有关。 5、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。 6、潜在并发症：窒息 7、潜在并发症：休克 与患者呕血有关。 8、潜在并发症：肝性脑病 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 效果评价 停止时间 1.26 13：00 1、有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关 两天内出血量减少，维持水电解质平衡