社区慢性病预防和管理摘要.ppt

为居民测量血压 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80 mmHg内。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 测量患者的体重、身高、腰围、臀围 BMI指数： BMI在18.5-23.9为正常体重，超过24提示超重或肥胖。 腰围：男性超过85cm（2尺6寸）、女性超过80cm（2尺4寸）提示向心性肥胖。 腰臀比（WHR）：若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。 利用街道办事处和居委会的协调员组织进行 首先填写首诊登记表，随访时填写随访登记表 个体化处理 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l（称为空腹血糖受损IFG）；告诉患者空腹血糖在这个程度时，患糖尿病的危险性较高，一定要加强对不良生活方式的改进，三个月后随访。 若以上均为否，则继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月时随访； 若存在药物副作用，社区医生要对患者进行对症治疗并调整用药，在2周时随访；若上次已经调整过药物，此次仍然存在药物副作用，要建议并协助患者转诊到上级医院，在2周内随访。 若有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，按照上级医生的治疗意见进行病例管理。 患者恐惧药物说明书上列出的副作用，不按时按量服药，要进行疏导，或者换药，增加依从性。 通过规范管理达到良好的血糖控制 随 访 ３.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。 ４.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。 随 访 方 式 门诊随访 家庭访视随访 电话随访 社区群体随访 分类管理 糖尿病患者的管理分类 ： 1.强化管理 2.常规管理 判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份 根据管理的类别，确定随访内容和频度。 哪些病人进行强化管理？ 符合以下条件的患者，应该实行强化管理 已有早期并发症的病人； 自我管理能力差的病人； 血糖控制情况差的病人； 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括成人隐匿性自身免疫性糖尿病LADA ）； 治疗上有积极要求的病人； 相对年轻，病程短的病人。 强化管理： 在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。 常规管理 是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。 常规管理对象 强化管理以外的其他病人 通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者 糖尿病分类管理 　 常规管理 强化管理 了解病情 每年6次 每年12次 药物治疗 每年评估6次 每年评估12次 非药物治疗 每年6次 每年12次 健康教育 每年6次 每年12次 糖尿病患者常规管理定期随访检查项目 监测内容 初诊 每天 每周 每月 季度复诊 年度复诊 血 糖 + + + + 血 压 + + + + 体 重 + + + + 视网膜检查 + + 足部检查 + + 1-2次 HbAlc + + + 血 脂 + + 尿微量白蛋白 + + ECG + 1-2次 尿常规 + 1-2次 神经病变 + 1-2次 糖尿病患者强化管理定期随访检查项目 监测内容 初诊 每天 每周 每月 季度复诊 年度复诊 血 糖 + + + + 血 压 + 2-3 + + 体 重 + + + + 视网膜检查 + 1-2次 足部检查 + 2-3次 HbAlc + + + 血 脂 + + + 尿微量白蛋白 + 1-2次 ECG + 2-3次 尿常规 + + 神经病变 + 2-3次 血纤维蛋白原 + + 血小板聚集率 + + 反应蛋白 + + 颈动脉超声检查 + + 糖尿病血糖控制目标 （亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组） 　 　 理想 良好 差 HbAlc(%) 6.5 6.5-7.5 7.5 血糖 空腹 4.4-6.1 ≤7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 10.0 血压 130/80 130/80~140/90 140/90 TC 4.5 4.5 6.0 HDL-C 1.1 1.1-0.9 0.9 TG 1.5 1.5~2.2 2.2 LDL-C 　 2.6 2.6~3.3 3.3 糖尿病的双向转诊 转诊原则： 确保患者的安全和有效治疗