肺栓塞_ICU摘要.ppt

其他治疗 介入治疗 ②安装下腔静脉滤器：可防止肺栓塞的复发。 其他治疗 手术治疗：用于伴休克的大的肺栓塞，收缩压低到100mmHg，中心静脉压上升，肾功衰竭，内科治疗失败或不宜者 其中11%死于发病1小时以内，89%存活至少1小时以上，应当有机会得到诊断和治疗； 急性肺栓塞的患者如果不在短时间内死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。 肺栓塞的自然病程 自溶与复发 自溶至少有两个机制： ①数小时内栓子移向远端肺动脉； ②数天或数周发生溶解，最短者14天血 栓完全消失 与复发有关因素： ①因出血而中断肝素的治疗； ②口服抗凝剂前未肝素化； ③较大块肺栓塞； ④合并心脏病； ⑤明显的深静脉血栓形成 更多悬而未决的问题 MDCT显示的单纯亚段肺动脉充盈缺损的意义仍有争议。因此，是否需进一步检查，选择治疗，抑或放弃应根据具体情况个体化处理 下肢静脉超声在可疑PE诊断中的作用以及效价比也需进一步澄清 临床高可能性的患者MDCT也可能呈现假阴性，对这部分患者不清楚是否应该选择进一步检查，特别是目前肺动脉造影作为PE诊断金标准的地位已有所动摇。目前提倡患者应该进一步行核素肺灌注显像检查，除外肺段动脉以下的栓塞 Your Business Company slogan in here 临床特点-辅助检查 间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%） 超声心动 直接征象：右心血栓，分为活动、不活动两类。活动：蛇样运动的组织98%发生在肺栓塞。不活动：无蒂及致密的组织，40%发生栓塞。 间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法 临床特点-辅助检查 经食管超声心动图: 图1　左肺动脉内血栓 图2　左肺动脉血栓使管腔 几乎完全闭塞 临床特点-辅助检查 螺旋CT（单排SDCT和多排MDCT）和电子束CT： 1 可直接显示肺血管，后者可显示肺段血管，是PE的确诊手段之一 2 PE的直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损；间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少或消失 患者男，82岁, 因“阵发性喘息10余日”入院.血气（3L/min）：PH 7.486，PCO2 28.5mmHg，PO2 58.5mmHg，SpO2 94.1%。双下肢B超：左侧小腿肌间静脉血栓形成。超声心动图：肺动脉高压（中度）。 临床特点-辅助检查 放射性核素扫描（通气-灌注显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常; 内径2.1-3.0mm者92%异常； 内径≤2.0mm者是否异常不确定 临床特点-辅助检查 肺动脉造影： 1 是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5% 2 仅仅用于其他无创方法不能确诊者。 深静脉血栓的辅助检查 1 静脉压迫超声（CUS）：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓 2 肢体阻抗容积图（IGP）：可间接提示静脉血栓形成 3 放射性核素静脉造影：属无创性DVT检测方法，常与肺灌注扫描联合进行，另适用于对造影剂过敏者。 4 静脉造影：是诊断DVT的金标准，可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。 可疑急性肺栓塞的诊断思路 影像学检查 血浆D-二聚体 临床表现 危险因素 诊断流程图 诊断思路--危险分层 诊断思路-可疑高危肺栓塞 如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。 经食道超声心动图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策 诊断思路-可疑非高危肺栓塞 诊断线索 ① 下肢无力，静脉扩张，不对称性下肢浮肿和血栓 性静脉炎。 ② 原有疾病突然变化，呼吸困难、胸痛、咯血。 ③ 晕厥发作。 ④ 原因不明的呼吸困难。 ⑤ 不能解释的休克。 ⑥ 低热、血沉快、黄疸、紫绀等。 ⑦ 心衰对洋地黄制剂反映不好。 ⑧ X线胸片有圆形或楔形阴影。 ⑨ 肺扫描有血流灌注缺损。 ⑩ 原因不明的肺动脉高压和右室肥大。 鉴别诊断 胸痛三联征： 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺动脉栓塞 其他： 肺炎、ARDS 气胸 哮喘、AECOPD 慢性心力衰竭 胸壁肌肉疼痛 溶栓 治疗 一般处理 抗凝 治疗 其他治疗