肺栓塞诊断和治疗摘要.ppt

螺旋CT：溶栓前后(24h) 核素肺通气/灌注扫描（高可能性） 急诊床旁超声检查 心脏超声 实时观察PE的严重性：左、右心室功能和估测肺动脉压力 鉴别诊断：如节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要 Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9. Hull RD, Chest 1985;88:819-28. PTE 诊断流程 确定 PTE 的临床可能性 低或中可能性 高可能性 D-二聚体 不需要治疗 治疗 增强螺旋CT 没有 PTE 不需要治疗 PTE 治疗 治疗 没有 PTE 肺动脉造影 PTE 治疗 血管超声检查 血管超声检查 增强螺旋CT － ＋ － ＋ ＋ － PTE诊断的原则 呼吸困难，听诊正常，胸片正常 就有可能是PTE 宁信其有，勿信其无 PTE的急症常规治疗 一般处理 监测，绝对卧床，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 （勿做气管切开） 补液 （不能过多：低于 500 mL 胶体） 血管活性药物 Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2004; 126: 338S-400S Chest 2008; 133: 454S-545S 对于血流动力学稳定者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） rtPA 100mg/ 2h 或 0,6mg/kg/ 15mn 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 第七届ACCP血栓栓塞治疗指南 次大面积 PTE（submassive PTE） 如果右心功能不全但是血流动力学稳定 ？？？ N Engl J Med, October 10, 2002 Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 高度怀疑PTE时，诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋） 低分子肝素与肝素效果相当、同样安全 疑诊大面积PTE患者应考虑使用肝素作为初始负荷量 第七届ACCP血栓栓塞治疗指南 Chest 2004; 126: 338S-400S Chest 2008; 133: 454S-545S 死亡率从57% 到 6% 没有大血栓不能手术 孕妇 发病率 : 0,3 – 1 ∕ 1000 孕妇死亡的最重要原因之一 孕妇经常会感觉到呼吸困难 ? 肺栓塞呼吸困难被忽视 孕妇D-二聚体经常阳性 D-二聚体经常阳性? 不能排除肺栓塞 ? 下肢静脉doppler 如果没有发现栓塞? 核素肺通气/灌注扫描 或增强CT 治疗 :维生素K拮抗剂在第一和第三季度禁用, 低分子肝素可以使用 孕妇 谢谢 * 重症肺栓塞 ：诊断和治疗 赵 剡 教授 武汉大学中南医院急救中心 VTE: 第3位最常见的血管疾病：实际上等于卒中的发生率 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 69/100,0003 高达 145/100,0001,2 Gillum RF. Am Heart. 1987 Anderson et al. Arch Intern Med. 1991 Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998 流行病学 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 69/100,0003 高达 145/100,0001,2 Gillum RF. Am Heart. 1987 Anderson et al. Arch Intern Med. 1991 Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998 流行病学 武 汉： PE 每年发病 7 千人 所有致死性PE病例在死亡前 得到确诊的为30% 一个具有挑战性的疾病 Morpurgo et al. Int J Cardiol 1998 Stein et al.Am J Cardiol 2004 肺栓塞的病理生理学 栓子从深静脉血栓上脱离 栓子穿过心脏来到肺动脉 栓子在肺动脉不同的地方 形成栓塞 JC Lualdi and SZ Goldhaber, Am Heart J 1995 右心功能是关键 肺栓塞的病理生理学 40-50 % 有症状的下肢