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慢性肺源性心脏病 厦门大学附属中山医院 呼吸内科 尹小文 慢性肺源性心脏病的定义 由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 肺动脉高压 标准: ?? 静息状态下PAPM≥20mmHg称 显性肺动脉高压 ? 静息状态下PAPM≤20mmHg，而运动后的PAPM≥30mmHg称隐性肺动脉高压 肺动脉高压可分三类: 毛细血管前性 高动力性 毛细血管后性 慢性肺源性心脏病的病因 支气管、肺疾病：COPD、哮喘、支扩等 胸廓运动障碍病：严重的脊椎、胸廓畸形、神经肌肉疾病等 肺血管疾病：肺血管炎、原发肺动脉高压等 其他：OSAS，原发肺泡通气不足等 慢性肺心病的病理生理改变和发病机制 1、肺动脉高压的形成 （1）肺血管阻力增加（功能性因素）： 缺氧导致多种体液因子（LT/5-HT/PAF/AT）的分泌增加，局部的血管舒缩失衡. 高碳酸血症导致H+增加，血管对缺氧收缩敏感性增强。 缺氧直接导致肺血管平滑肌收缩 （3）血容量增多和血液粘滞度增加 2、心脏改变和心力衰竭 —肺动脉高压使右心从代偿到失代偿，进而产生右心室扩大和右心室功能衰竭。 —心肌缺氧、乳酸堆积、ATP合成减少，使心肌功能受损；反复肺部感染对心肌的毒性作用；水电解质酸碱平衡失调所致的心律失常也可促进心衰的发生。 慢性肺源性心脏病的临床表现 肺、心功能代偿期： 症状: 慢性咳嗽、咳痰(感染时加重) 呼吸困难(活动时明显) 活动耐量下降 体征: 肺气肿体征 右心肥厚、扩大体征 体循环淤血 肺、心功能失代偿期： 　　　 　症状: 呼吸衰竭(呼吸困难加重、中枢神经系 统症状:头痛、失眠、表情淡漠、谵妄等) 右心衰竭 (气促、心悸 ;食欲不振、恶心、腹胀等) 体征: 呼吸衰竭(发绀、皮肤潮红、多汗、球结膜充血 、视乳头水肿、腱反射减弱、出现病理反射) 右心衰竭 (体循环淤血体征 ;心率增快、剑突下收缩期杂音) 实验室检查 １.心电图诊断标准： ?? 主要条件： l?????? 额面平均电轴≥90----o l?????? V1-R/S≥1 l?????? 重度顺钟向转位（V5R/S≤1） l?????? RV1+SV51.05Mv l?????? av R R/S或R/Q≥1 l?????? V1-V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞） l?????? 肺性P波： A P波电压≥1.22mV, B、P波电压≥0.2mV,呈尖峰型，结合P电轴+80o C、P波呈低电压时，P电压1/2R，呈尖峰型，结合P电轴 80o ２.? X线诊断标准 ??? 右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上。 ??? 肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。 ?中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。 ?? 圆锥部显著凸出（右前斜450C）或椎高≥7mm。 5)??? 右心室增大（结合不同体位判断） 诊断： １．患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病病史． ２．肺动脉高压、右室肥大或右心功能不全的　临床症状和体征． ３.有反映肺动脉高压、右室肥大或右心功能不全的ECG、X线表现、UCG等异常。 鉴别诊断： —冠状动脉粥样硬化性心脏病 —风湿性心瓣膜病 —原发性心肌病 并发症： —肺性脑病 —酸碱失衡及水电解质紊乱 —心律失常 —休克 —消化道出血 —DIC 治疗： 急性加重期： — 维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳储留； — 控制感染：经验用药；根据痰培养和药敏结果调整； — 控制心衰：积极控制感染、改善呼吸功能后仍无改善时可选用利尿、正性肌力和血管扩张药。 （1）利尿：作用轻、剂量小的利尿剂，用后注意电解质失衡和体液的过度丢失； （2）血管扩张剂：可选用钙拮抗剂、NO、川穹嗪等，但应注意对体循环的影响。 （3）正性肌力药物：应用指征右心衰不能通过上述治疗改善；无明显感染；有左心衰；用量宜小，可选用作用快、排泄快的药物。 —控制心律失