4高血压、糖尿病健康管理绩效考评1220摘要.ppt

基本公共卫生服务项目的绩效考核 （高血压、糖尿病患者健康管理） 林曙光 2型糖尿病患者随访流程(3) 空腹血糖控制达标值为 ≤ 7.0mmol/L 非空腹血糖控制达标值为≤ 10.0mmol/L 按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录 原则上每个机构抽取10份 3 1 1 4 3 调查员签字 填写调查时间 5 0 50 考核结果与存在主要问题 存在的主要问题： 1.对糖尿病患者健康管理项目的服务规范理解不到位 2.年度内面对面的随访次数不足，血糖未检测 3.部分健康体检没有落实 4.分类干预大部分没有落实 5.填写缺项、漏项、空项 6.健康评价与随访分类的填写有误 我 谢谢！ 浅蓝色加下划线表示强调。 * 红色下划线斜体表示有所修改和完善的地方 * 浅蓝色加下划线表示强调。 * 红色下划线斜体表示有所修改和完善的地方 * 福建省疾病预防控制中心慢病科 内容 高血压、糖尿病患者健康管理服务规范 高血压、糖尿病患者健康管理考核指标 高血压、糖尿病患者健康管理考核方式 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 筛查 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。 发现异常，复查或转诊。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 原发性高血压患者健康管理 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 分类个性化管理 * 高血压患者健康管理服务规范 三、服务流程-高血压筛查流程图 * 高血压患者健康管理服务规范（3） 三、服务流程—高血压患者随访流程图 *  高血压患者健康管理服务规范（4） 四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 * ---高血压患者健康管理服务规范 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。 （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件（高血压患者健康管理档案） 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表 4. 高血压患者随访服务记录表 *  糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 筛查 工作中发现的高危人群，进行针对性的健康教育。 建议高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 确诊糖尿病患者健康管理 每年至少４次面对面随访，提供4次免费空腹血糖检测。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。 *  糖尿病患者健康管理服务规范（4） 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 * ---高血压患者健康管理服务规范 五、考核指标 （一）糖尿病