CRRT_的处方的设定和抗凝策略(修改)摘要.ppt

③对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆 部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比 值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选 择阿加曲班或 枸橼酸钠作为抗凝药物。 抗凝药物和剂量的选择 阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可 逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用 。阿加曲班的抗 血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶Ⅲ。其半衰期短，在肝脏代谢， 不受残余肾功能影响。 枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性 复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或 含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。 枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循 环，很快被代谢为碳酸氢根，无任何残留。 抗凝药物和剂量的选择 301医院经验,选择阿加曲班首剂量0.05～0.lmg/kg,追加剂 量0.03～0.05mg/h/kg,是安全和有效的。 而采用局部枸橼酸钠抗凝时,首先应选择无钙、低碱、低 钠的置换液,并依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量；其次应 监测滤器后和患者体内的游离钙离子浓度和APTT,并以此调 整枸橼酸钠和氯化钙的输入剂量。新的研究结果显示,局部 枸橼酸抗凝不仅能达到有效抗凝,而且能减少外科手术、脓 毒血症和多器官功能不全患者的死亡率。因此,局部枸橼酸 钠抗凝值得推广。 ④对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性 疾病,国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高,血 浆抗凝血酶III活性在50%以上的患者,可以选择低分子肝 素5000IU,每日2次皮下注射作为基础抗凝；CRRT时不 再应用抗凝剂。 抗凝药物和剂量的选择 CRRT进行抗凝治疗注意事项 ①无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶III的存在才能发 挥抗凝作用,对于各种原因、特别是存在大量蛋白尿的患者, 常常因 抗凝血酶III从尿中丢失而导致抗凝血酶III缺乏、抗凝血酶III活性 低于 50%,此时,肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临 床上对于合并大量蛋白尿的患者,如果应用常规剂量的普通肝素或低 分子肝素不能获得满意的抗凝效果,且适当增加剂量后仍不能得到满 意抗凝效果时,不要一味地增加剂量,而应急检血浆抗凝酶III活性以 明确原因。 其次,无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症, 对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者,都禁止再次应 用肝素和低分子肝素。 上述 2 种情况推荐选择阿加曲班作为抗凝药物。 CRRT进行抗凝治疗注意事项 ②鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合,不能中和 小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用,仅能中和低分子肝 素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子 肝素的抗凝血因子Xa的作用。因此, 对于使用低分子肝素作为抗 凝剂的患者,如采用鱼精蛋白拮抗也不能简单选择1:1的剂量比（ 1mg鱼精蛋白可抑制达肝素钠100IU抗Xa活性），应结合具体所 用的低分子肝素的要求，还应考虑长时间CRRT后低分子肝素在 体内的代谢情况等,选择鱼精蛋白拮抗剂量。 CRRT进行抗凝治疗注意事项 ③阿加曲班一定要从滤器前持续输入,不能直接静脉注入病 人体内,也不能间断性给药；应在CRRT结束前20分钟停止 追加剂量,保证CRRT后病人凝血状态的恢复。 ④枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子,阻断滤器内凝 血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂,而 不影响病人体内凝血状态,达到单纯体外 循环内抗凝的效果 。因此,枸橼酸钠必须从滤器前持续输入,直至CRRT结束。 总之,CRRT处方和抗凝方案的合理设定,是保障CRRT 的顺利实施,提高CRRT治疗效果的关键环节。临床上 必须依据患者的实际情况,个体化实施,并动态调整。 提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决问题 也许仅是一个数学上或实验上的技能而已。而提出新的问 题、新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要有创 造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。 The mere formulation of a problem is far more essential than its solution, which may be merely a matter of mathematical or experimental skills. To raise new questions, new possibilities, to regard old problems from a new angle requires creative imagination an