呼吸系统诊疗思维摘要.ppt

实验室检查结果评价 与病史结合起来 假阴性和假阳性 误差大小 有无影响结果的因素 结果与其他临床资料是否相符 诊断 结核性胸膜炎 诊断依据 1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促。 2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音 3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L 鉴别诊断 类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。 恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。 治疗 一般治疗：卧床休息，适当增加营养。 抗结核治疗：详见肺结核治疗。（早期，规律，全程，适量，联合） 胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时。首次抽液小于700mL，以后每次抽液不宜超过1L。抽液时若发生“胸膜反应”，有头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉者，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压，注意休克的发生。 糖皮质激素：全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松）以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程 4-6 周。 诊疗计划 诊断？ 右下肺炎，肺占位待排 鉴别诊断？ 肺结核、肺癌、非感染性疾病 治疗？ 抗感染 完善检查？ ①痰液涂片做革兰氏涂片染色；②痰液培养及药敏实验③痰找抗酸杆菌；④PPD试验；⑤胸部CT；⑥ECG；⑦肿瘤标志物检查； ⑧血气分析。 检查结果 肿瘤标志物正常 支原体抗体阴性 痰找抗酸杆菌 ECG：窦性心律，T波改变 住院后第二天出现发热 病例四，罗XX，女，因“咳嗽伴胸痛半天”入院。患者半天前五明显诱因出现右侧胸肋部疼痛，吸气时明显，轻度咳嗽、咳痰，感呼吸不畅，病初无畏寒、发热。查体无特殊。CRP 33mg/l 放射科：右下肺占位、右下肺炎 8.8 放射科：右肺炎，肺大泡 8.16 病理：小细胞癌（神经内分泌）治疗：化疗 下一步？ 常见诊断失误（误诊、漏诊） 病史资料不完整 观察不细致 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 其它 病情不典型，诊断条件不具备 Thanks 支气管镜和胸腔镜 硬质支气管镜检查已被纤维支气管镜（纤支镜）所替代，前者仅必要时才用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。 纤支镜能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等，作黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查； 可经纤支镜作支气管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病原和病理诊断； 还可通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。 借助纤支镜的引导还可作气管插管。 胸腔镜已广泛应用于胸膜活检、肺活检。 纤支镜 放射性核素扫描 应用133氙或99m锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）雾化吸人。99m锝大颗粒人血清聚合清蛋白（99mTc-MAA）静脉注射对肺区域性通气／灌注情况、肺血栓栓塞症和血流缺损，以及占位病变的诊断有帮助。 67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。 近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术（PET)，采用18F二脱氧葡萄糖，11C乙酸、11C胆碱、11C蛋氨酸或13N氨水可以较准确地对＜1cm的肺部阴影及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行鉴别诊断。 放射性核素免疫显像，肿瘤受体显像，基因显像及肿瘤报告基因显像等技术均可作为肺部肿瘤早期诊断的重要参考。 右肺上叶、下叶与左肺呈多发性、大片放射性分布缺损区 肺活体组织检查 经纤支镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效； 近胸壁的肿块等病灶，可在胸透、B型超声或CT引导下定位作经胸