ECMO在重症ARDS救治中的应用摘要.ppt

ARDS的柏林定义 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合 轻度：200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2O 中度：100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 重度：PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 共识讨论后的定义草案ARDS概念： ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血） 肺癌 DLVV 目前实施ECMO的基本花费 2天内的，耗材收费约3万 2天以上的需要更换氧合器，可能需要更换离心泵泵头，耗材收费累计5万 上海胸科医院ICU的经验 一.患者因素 1.患者的病因：减肥药，病毒性心肌炎 2.一般ECMO实行24h后可初步判断疗效 3.治疗中可能要同时进行CRRT治疗 4.注意下肢缺血情况，可能导致截肢 二.ECMO的管理 1.ECMO技术上的难度不高，主要是要具备一些体外循环技术的管理技术，管路的维护。 2.更多的时候还是ICU医师对一个重症患者的综合管理。 3.多数还需要CRRT的配合。 小结 总机械通气时间不超过7天：（排除标准） 高气道压/高吸入氧浓度和机械通气时间是判断呼吸机相关性肺损伤程度的重要指标 患者的年龄以及所患疾病的自限性特征也是ECMO得以成功的基本条件 氧合指数=MAP×FiO2/PaO2 * 患者因素并发症的总发病率是机械并发症的2倍。 * 较高的全身抗凝ACT＞250s可降低血栓形成，但增加出血。 小血栓可能引起患者严重的问题 大的血栓可能导致氧合器故障或消耗性凝血病（DIC） * * ECMO前呼吸机治疗的评估 呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？ 高气道压/高吸入氧浓度7天 年龄 ECMO前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大 ECMO建立 插管方式 ECMO参数的调整 流量：初始流量为全流量的1/2-2/3（成人2.2-2.6L/m2.min)，以尽快偿还氧债。稳定以后，流量逐渐下调。 气体：开始运转后先将膜肺氧浓度调至70-80%，气血流量比0.5-0.8：1。稳定期膜肺氧浓度调至40-50%。 ECMO期间机械通气策略 最高吸气压：30cmH2O 通气量：5ml/kg PEEP：10cmH2O 呼吸频率：5-10次/min 吸呼比：2：1 FiO2：40% 使用密闭式吸痰管 ECMO期间抗凝 通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板10*109/L，考虑输入血小板。 * * ECMO期间镇静 吗啡 咪达唑仑 丙泊酚：不推荐 * * * ECMO更换 更换时机 机械性溶血 血浆渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险 * ECMO期间氧合器的更换 溶血 渗漏 ECMO撤除 减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度 肺顺应性增加 血气指标良好 ECMO并发症 机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故障 其他 患者相关并发症 出血 神经系统并发症 插管远端肢体缺血 肾功能不全 心肺并发症 感染 阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析 心肺血管病杂志，2010，29：296-300 管道不同部位的血栓 插管问题 血管损伤。 静脉插管过深、过浅、贴壁，引流不畅。 动脉插管过深，增加左室后负荷，产生心衰或心脏顿抑。 VV-ECMO插管位置不正确可能引起再循环。 出血 手术切口、创面 ----最常见 消化道出血 颅内出血 ---最严重的并发症 鼻咽部出血 插管远端肢体缺血 肾功能不全 ECMO中少尿是常见的，尤其最初的24-48小时。 血液净化治疗善氧合有限 感染 血管置管 免疫机能抑制 无菌操作不严格 肺不张 肠源性感染 ECMO成功条件 心/肺功能是可逆的 →选择合适的病人 判断 无多脏器功能衰竭 →早期应用 时机 无因ECMO产生的并发症 →监护水平 管理 团队