休克的诊治摘要.ppt

休克的诊治 1、有效循环血量的不足 3、关于休克的三种学说 （1）微循环障碍学说 （2）氧代谢障碍学说 （3）SIRS－MODS学说 二、休克的识别、监测和治疗 休克治疗的基本原则包括维持最佳的组织灌注和氧输送，减少进一步的细胞损伤。 治疗方法可分为病因和支持治疗两方面，但二者相辅相成，不可截然分开。 血流动力学监测与治疗 （一）早期识别：休克的监测 （1）判断病因（休克识别程序） （2）评估容量（周围循环监测） （3）监测心肺（心排出量监测） 休克识别程序 休克现场救治指征 （3）休克思维程序：何种休克 K：周围循环监测 周围血管功能状态及监测指标 周围循环监测的基本内容 （1）前负荷 根据临床表现判断容量状态 低血容量: 临床表现 脱水: 临床表现 根据前负荷参数判断容量状态 充盈压力 中心静脉压CVP 肺动脉楔嵌压PCWP 容量指标 全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume 胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume 容量反应 每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation 脉压变异量PPV = Pulse Pressure Variation ①充盈压力：CVP/PAWP 中心静脉压: 影响因素 中心静脉压（CVP）与补液 中心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低 低血容量 容量负荷试验 取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。 容量负荷试验 CVP导向的容量负荷试验 存在问题 压力≠容量 肺水肿、肺淤血缺乏观察指标 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂 心肌收缩力无直接、动态观察指标 肺动脉嵌顿压（PAWP）监测： 位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反应左心室前负荷的水平； 正常值： 8～15mmHg； 意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状 态。 肺动脉导管的临床应用 PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。 正常值： 肺动脉收缩压(PASP)15—20mmHg 肺动脉舒张压(PADP)6—12mmHg 肺动脉平均压(PAMP)9—17mmHg 肺小动脉楔压(PAWP)5～12mmHg 肺动脉压监测 肺动脉压监测 肺动脉压监测 肺动脉压监测 肺动脉压监测 肺动脉楔压的局限性 不是 肺毛细血管楔压 左心室充盈压 左心室舒张末压 左心室舒张末容积 它是 肺血流的反压力 受到下列因素的影响 左心室舒张期顺应性 心包的限制 胸内压 心率 瓣膜病 左室舒张末期容积与舒张末期压力 影响心肌顺应性的因素 肺动脉楔压与左室舒张末期压力 PAW高于LVEDP 二尖瓣狭窄 左房黏液瘤 肺栓塞 二尖瓣返流 ②容量指标：GEDVI/ITBVI ③容量反应：SVV/PVV Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ） 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 正常值：≤10% Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV） 呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化 容量负荷试验: 判断标准 前负荷不足 前负荷的维持: 指南建议 （2）灌注压 血流动力学中的欧姆定律 R = ?P / flow 器官灌注压 健康与疾病时的自身调节 疾病时的自身调节机制 升压药物: 指南建议 平均动脉压应当多少？ 血流动力学监测: 技巧 平均动脉压（ MAP ） 灌注压不足 （3）组织灌注 1、毛细血管充盈时间 2、体温 3、尿量 4、氧代谢监测 组织灌注不足的表现 血流动力学监测: 组织灌注 组织灌注不足 多种指标用于评估组织灌注 各种指标间的优劣缺乏评估 往往需要进行整体评价 急性肾功能衰竭: BE, 尿量 急性肝功能衰竭: 乳酸 原发神经系统疾病: 意识状态 血流动力学监测: 组织灌注 组织灌注不足 排除前负荷及灌注压的因素 应用强心药物 具有?受体兴奋作用的药物(多巴酚丁胺, 肾上腺素等) 洋地黄类药物很少有效 血管扩张药物缺乏临床证据 循环支持治疗: 指南建议 正性肌力药物治疗 心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C) 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(1B) 氧代谢监测 氧代谢监测 氧代谢监测 3、监测心肺（心排出量监测