急性心肌梗死(杜捷夫)摘要.ppt

2006年12月20日，马季 2007年6月23日，侯耀文 肌酸激酶（CK，Creatine Kinase） 简便易测，2~8 h；非特异，骨骼肌、脑、肺； M型同工酶 MM, MB, BB亚型，MM,心肌、骨骼肌，MB,心肌特异，15~40% ，骨骼肌2%. BB,脑、肠等，非常规； CK-MB是否升高，判定急性心肌损伤 “心脏指数”，CK/CK-MB，心肌损伤敏感指标 CK-MB/CK6%，诊断AMI指标，尤其CK-MB升高 心肌细胞结构蛋白，非酶学指标 AMI后升高早，阳性率几乎100% 肌红：1-2h升高，6h峰值；广泛存在于骨骼肌中，特异性差，无法单独用于诊断 TNI、TNT： 3-6小时出现 过分敏感，有些UA患者无AMI证据，亦升高 升高的幅度小，持续时间短(1～2天)，微梗死。 CK/CK-MB同时升高，CK-MB/CK10% CK值很高，CK-MB值亦超过了标准范围，CK/CKMB10%，无法立即诊断AMI 完全满足WHO标准三项指标困难 就诊时间过早/过晚 合并其它疾病有时难以捕获心电图的变化或心肌酶升高 症状典型、EKGST段抬高/动态变化，酶学指标并不升高，无需等待 极早期酶学指标尚未升高，等待也许会失去溶栓治疗的最佳时机 （2）急性病毒性心肌炎： 部分剧烈胸痛，大汗、恶心、呕吐，心电图ST段抬高 年龄偏轻 剧烈胸痛前有发热感染的病史 胸痛，吸气时加重 ST抬高导联缺乏冠状动脉分布的特点，难以确定具体部位 心包摩擦音，心包积液，室壁运动影响较小 心电图ST-T的动态演变缓慢，酶学升高幅度相对较低，缓慢升高、缓慢下降 病毒学检查或抗体滴度的动态检查可进一步确诊 （3） 急性肺栓塞 剧烈胸痛 心电图无ST段抬高 长期卧床/下肢静脉曲张病史 血压下降、过度换气，或有咳血 常规血气分析：PO2、PCO2 下降 心电图：电轴右偏，S1Q3T3（Ⅰ导联新出现S波，Ⅲ导联Q波伴有T波倒置） 超声心动图：右室扩大/肺动脉扩张 同位素通气灌注显像可进一步明确诊断 肺动脉造影：金标准 CTA（CT血管成像）：类似动脉造影，无创 （4） 夹层动脉瘤 剧烈胸痛，无ST段抬高 长期高血压病史，更突然，更为剧烈 疼痛广泛，胸痛/背/腰/颈/腹/下肢，剧烈的疼痛 常伴休克，与血压不符，可以很高，有时可某一肢体血压下降或无脉 超声心动图或CT检查可明确诊断 累及冠脉开口，造成一支冠脉完全闭塞，导致心肌梗死 将夹层动脉瘤误诊为AMI并给予溶栓，将使病情更加严重 （5）急腹症： 部分患者表现为胸痛，同时伴恶心呕吐，易于误诊 有些AMI患者疼痛部位也可表现在上腹部 很少有心电图的改变，腹部体格检查可提供重要线索 18导联心电图 病死率随ST段抬高的心电图导联数增加而增高 高危患者： 女性/高龄（70岁）/既往心梗/房颤/前壁心肌梗死/肺部罗音/低血压/窦性心动过速/糖尿病 非ST段抬高（非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛），心电图正常或无法诊断者，重新评价病因 血清心肌标志物检查 识别AMI，发病后急救措施 停止任何主动活动和运动； 立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），重复使用/5min 3片后仍无效，拨打急救电话，急救中心运送到最近能提供24小时心脏急救的医院。 随同急救医护人员 持续心电图和血压监测 舌下含服硝酸甘油 吸氧 建立静脉通道和使用急救药物 必要时给予除颤治疗和心肺复苏 2009中国专家共识 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 2009中国专家共识溶栓治疗禁忌证及注意事项： 既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑主动脉夹层 严重且未控制的高血压（ 180/110 mmHg）或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向 近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏 近期（ 3周）外科大手术 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者； 具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）； 具备24小时急诊PCI 治疗条件，但Door-Balloon与Door-Needle 时间相差1h 或 D-B90min； 对于再梗死的患者应该及时进行血