病历书写要求摘要.ppt

护理文书的价值和作用 是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 具有法律依据作用 质量管理作用 科研、教学 体 温 单 书 写 要 求 每页第一日应填写年--月--日， 用黑笔填写楣栏 手术后、分娩日期当天为“0”，第二天为1，至 术后10天止，用红笔填写。 第二次手术当天Ⅱ-0。 40℃以上填写内容 用红笔纵向填写入院、分娩、转入、出院、死亡的时 间及手术（ 手术不写时间） 患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34-35 ℃ 之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 患者请假离院须经医师批准，并履行相应手续，护士可在体温单方上注明；如病人擅自离院， 体温单上不标注，但应进行护理记录 。 体 温 高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。 体温低于35℃者，则在35℃以下写“体温不升”。 要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。 脉搏短绌表示法： 脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。 下栏内容的填写大 便 、小 便记录法 大便次数每24小时记录1次 米/E表示清洁灌肠后大便多次:0/E灌肠一次，无大便;1/E灌肠一次，解大便一次 对已解过大便的病人仍需灌肠者，如已解1次， 2 灌肠后又解2次大便者用1 表示 E 大 便 、小 便记录法 “米”记号表示大便失禁或假肛 三天无大便时应按医嘱给予处理 按医嘱每24小时统计1次尿量，并记录于体温单相应栏内 导尿尿量以ml/C记录 ，小便失禁时用“米”记号表示 血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录每周至少一次，新入院当天应有一次记录。 病人入院时应测量体重1次，住院期间每 周测量1次，若入院时或住院期间因病情 暂不能测量者用“平车”或“卧床”表示 。 其 它 根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。 住院周数：用阿拉伯数字填写。 一般患者护理记录单 1. 完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号 及页码，记录日期，时间。 2. 记录内容栏内应将观察病情变化及时依日期 时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。 3. 手术当天要有术后护理情况的记录。重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后医嘱执行情况等。术后根据病情决定护理记录的频次。 4.病情稳定的患者每周至少记录1-2次。病情变化随时记录。当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停用“一般护理记录单”，改用“危重患者护理记录单”。 5.护士记录后及时签全名。 危重患者护理记录 ◆ 医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记 录，并应当突出专科特点。 ◆ 完整填写楣栏：病区，床号，姓名，住院号，诊断，页码，记录日期（年---月---日） ◆ 根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。 ◆ 病情记录栏应客观记录患者病情观察情况，护理措施和效果。 危重患者护理记录 ◆每24小时总结出入量1次，由夜班护士填写在护理记录单上， 并用红笔上下划杠标识，然后再记录在体温单上。同时还应在病情记录栏记录排出液种类、量、颜色、性状及时间。 入量：每餐食物的含水量和每次饮水量、输液及输血。 出量：尿量，呕吐，大便，各种引流液。 ◆ 记录后要签全名。 手术护理记录单要求物品的清点（1） 术前由两名护士核实手术包消毒是否达标并签名。 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术 包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确 填写。 手术中追加