病例书写与规范摘要.ppt

9、鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检，激光虹膜成形、打孔，激光人工晶体后增殖膜切开，激光视网膜光凝或封闭裂孔，玻璃体术后继发青光眼放气(玻璃体穿刺)，眼科各种穿刺活检，颈部包块穿刺，咽后壁脓肿切开，扁桃体周围脓肿切开、种植牙、口腔正畸需减数拔除健康牙齿。 10、胎头吸引器、产钳助产，手转胎头术，妇产科实施的各类清宫术(含人工流产)，羊水穿刺、羊膜腔穿刺终止妊娠，经阴道、直肠行子宫直肠窝穿刺。 11、体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。 12、蝶骨电极脑电图，脑室穿刺、引流，颈动脉穿刺溶栓术，脑出血血肿吸出术。 13、神经封闭。 14、阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓 。 15、胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。 16、心脏运动负荷实验、电复律，经食道心脏超声检查，电生理(射频消融)，飘浮导管，临时及永久起搏器安装 。 17、动静脉内瘘成形术。 18、血液净化治疗。 19、腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗 。 20、食道、胃底静脉曲张硬化剂、组织粘合剂治疗，食管、十二指肠、幽门狭窄扩张术，食道、胆道、胰管、幽门静脉支架置入术，经颈(股)静脉门体静脉分流术 21、CT强化扫描。 22、鲜红斑痣激光治疗。 23、皮肤电灼、冷冻、刮勺术 。 24、骨折复位，骨牵引。 25、其他。 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、常规肌肉注射。 2、周围浅静脉穿刺。 3、腹腔穿刺。 4、阴道镜检查（已婚）。 5、肌电图。 6、尿动力学检查（插尿管） 7、外周浅静脉切开。 8、间接检眼镜巩膜压陷检查。 9、直接、间接喉镜检查。 10、表浅点状痣激光治疗。 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 病危（重）通知书必须以书面形式发出并由患方签名后方具法律效力。 （五）病危（重）通知书 第六章 打印病历内容及要求 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 谢谢大家！ 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 （十五）手术记录书写要求及格式 手术记录格式 手术安全核查记录（新增内容）是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。 输血的患者还应对血型、用血量进行核对。 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 （十六）手术安全核查记录书写要求及格式 手术清点记录（旧版称为：手术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中（旧版包括：护理情况及）所用血液（新版增加） 、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、（旧版包括：术中护理情况）、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 不再要求记录术中护理情况。 （十七）手术清点记录书写要求及格式 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。 （十八）术后首次病程记录书写要求及格式 麻醉术后访视记录（新增内容）是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。住院患者离开PACU（麻醉后监测治疗室）之后的48h内至少随访一次。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 （十九）麻醉术后访视记录书写要求及格式 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情