右美托咪定在肾科ICU应用经验分享摘要.ppt

右美托咪定在肾科ICU应用 南京军区南京总医院 许书添 应激环境 疾病因素 应激产生不良影响 镇静是ICU治疗最基本的环节 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 ————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 镇静应作为ICU病人的常规治疗 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》 重症患者镇痛镇静治疗指征 1．疼痛 2．焦虑 3．躁动 4．谵妄 5．睡眠障碍 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能 ICU医生的追求与目标 2013镇静IPAD指南 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)。 既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 谵妄治疗（2013IPAD指南） 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 临床使用镇静药物对比 主要药代动力学参数 t1/2? 6 min t1/2? 2 hr 时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs） 随着输注时间延长而明显延长 持续输注10 min，t1/2cs: 4 min 持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min 提示：长时间输注后清除变得缓慢 主要药效动力学指标 起效时间：10 ~ 15 min 作用高峰：25 ~ 30 min 起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换输注浓度 右美托咪定的临床应用（3） 特殊人群或手术的应用 困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用 小儿：不推荐说明书以外的使用 肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者 镇痛和镇静药物选择 镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗原则是在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 镇静药 理想的镇静药应具备以下特点： 起效快； 剂量-效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复等。 但目前尚无药物能符合以上所有要求。 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)。 ICU常用镇静药物的药理 常见不良反应处理方式 低血压：收缩压80mmHg,舒张压50mmHg； 低于基础值30% 处理方法：增加静脉液体的流速，抬高下肢，以及使用升高血压的药物 心率过缓：心率40次/分钟；低于基础值超过30% 处理方法：考虑静脉给予抗胆碱能药物（例如，格隆溴铵、阿托品）来减轻迷走神经的紧张性 右美托咪定的临床应用（4） 说明书以外的使用（得到重视） 右美托咪定：处理气道问题 纤支镜插管镇静 拔除气管导管，预防苏醒期躁动 清醒镇静 清醒开颅 颈动脉内膜剥脱术 婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动 处理撤药综合征 酒精、阿片、精神依赖药物、ICU 镇静剂依赖等 右美托咪定慎用于 老年病人 主要在肾脏排泄，老年人的肾功能降低 ＞65岁使用时易出现低血压和心动过缓 降低剂量 低血容量 传导障碍 肝肾功能减退 糖尿病和慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 怀孕及哺乳期妇女 18岁以下的青少年安全性未经证实 5-80 ug/kg/min (1-2mg/kg) 甘油三脂