病历书写常见问题_医务科摘要.ppt

患者本人签名 非患者本人签名未填写授权委托书 患者或家属意见：空项或与签名错位 医生签名与患者签名错位 知情同意书或谈话记录无日期 谈话记录仅有入院一次 内容摘要简单，如完善相关检查等。 非患者本人签字的同意书，需患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件。 叠瓦状粘贴 正常用蓝笔标记，异常用红笔标记 与主要诊断无关的理化检查异常不应置之不理 1、除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文外，一律使用中文。 如：COPD 2、使用临床标准诊断，不得简写。如慢阻肺 3、数字一律用阿拉伯数字 4、改错用双横线，并盖章或签字。 5、上级医生谁查房谁签字。 6、手术记录应由手术者完成，如由第一助手书写时，应有手术者签名。 基本规则： 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误 使用无电子签名的计算机word文档打印病历 缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录 入院录：主要诊断不确切，依据不充分 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 缺手术病人手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误 缺手术安全核查记录 植入体内的人工材料的条形码为粘贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 缺出院（死亡）记录 入院证 1 联系人和电话没有写清，埋下医疗隐患 2 诊断，不是患者此次来院迫切需要解决的问题 诊断，不符合入院指征，医保不会认可。 门诊诊断，写到了入院诊断的位置上。 住院天数的计算错误 2015年4月15日入院，4月28日出院。天数为28-15=13天，而非14天！ 天数的计算，算来不算走。也就是说，不管该病人什么时间来的，哪怕是晚上来的，也算一天。出院日，不计入住院天数，不论出院那天是几点走的！ 门诊诊断、入院诊断、出院诊断，三者之间差距太大。 说明什么？我们没有把控好患者到底是来看什么病的。闹了笑话。 而且我们在是否符合上，还都写的是符合。怎么可能呢！？ 1 主诉不能够导出第一诊断（内科为多） 2 现病史写的内容，与没有写现病史，没有什么差别。（内科为多） 3 专科查体，自己把病历写的，让人看起来就没有住院的必要，更别说还做了手术。（妇产科多） 4 没有修正诊断 普遍存在的问题 上级医师查房，没有对患者病情、检查结果进行过任何分析！ 让任何人看这些病历，都知道我们的上级医生只是到床边看了一下病人，别的什么也没有做！！ 有的个别主任也做了。那就是指示。好像我们的主任都是独裁者，而不是一个医生！ 个别情况 一级护理，前三天没有连续的病程记录。更不要说一个医嘱，必须写一个病程记录了。 流水账、低水平重复：未反映病程演变发展情况，更未反映医生的综合、分析、判断、表达等技术水平。 没有写清楚患者的真实手术过程。妇科病历和疼痛科病历存在这类问题。 没有术者签字。 医嘱、计费都是局麻。病历中却出现了硬膜外麻醉的记录单。（妇产科病历） 慢性宫颈炎，没有入院指征。医保要求里不能够报销！ 诊断必须加上盆腔炎，把慢性宫颈炎写到第二诊断！ 盆腔炎，可以写急性盆腔炎，也可以写慢性盆腔炎急性发作 病情写的太轻了，连住院都不允许，怎么都把手术给做了？ 妇科专科查体！！ 没有哪份病历有过相关讨论的记录。 从字面看，医院开科以来，我们的手术，都是一个人，说做就做了。 疑难病历一个也没有！ 复杂病历的手术，我