病历书写有关问题摘要.ppt

 88、《等级医院评审标准与细则》中的“血液净化管理与持续改进”在病历中如何体现？相关规定：有透析诊疗指南。病人实行实名制管理，有登记制度。普通、乙肝、丙肝病人要分室（分区）隔离透析。传染病病人透析机专用，有隔离标识。有可复用血液透析器管理制度，依法使用可复用血液透析器。落实病人知情同意制度。可复用血液透析器只能用于同一病人，标签清楚，所有复用记录做到可追溯。 * 乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性等血液传播性疾病病人使用的血液透析器不允许复用。一次性透析器不得重复使用。危重病人进行透析时，经治医师应当现场监护，并完整准确记录。有透析并发症（透析中低血压、失衡综合症、心律失常、空气栓塞、透析器破膜、体外循环凝血等）的紧急处理预案及报告程序，医护人员能熟练掌握。 *  病历中体现：透析门诊病历保存完整，实名制与身份证号。隔离透析管理严格。透析知情同意书。病历中记录透析机区、号、详细的时间。透析并发症紧急处理记录，病历中要一致。 *  89、《等级医院评审标准与细则》中的“临床营养管理与持续改进”在病历中如何体现？相关规定：根据病人营养需求制定适用的营养膳食原则与方案。有肠道营养和肠外营养支持治疗原则与方案。有住院病人临床营养评估制度。每位病人都有营养评估，并按照《病历书写基本规范》进行记录，存入病案。落实特殊、疑难、危重及大手术病人的营养会诊制度。有各类营养失衡病人的临床营养支持方案。积极为病人开展营养和健康教育活动。为出院病人提供营养膳食指导。 *  病历中体现：医嘱中专病营养医嘱。病历中有病人营养评估表。特殊、疑难、危重及大手术病人病历中有营养会诊单。病历中记录营养治疗方案、营养健康教育内容。出院医嘱中含营养膳食。90、《等级医院评审标准与细则》中的“放射治疗管理与持续改进”在病历中如何体现？略 * 91、《等级医院评审标准与细则》中的“病历（案）管理与持续改进”在病历中如何体现？相关规定：门、急诊病历保管15年，住院病历保存30年，特殊病历根据情况延长。医师能按照《病历书写与管理规范》书写门诊、急诊、住院病历，并有具备资质的执业医师签字及记录时间。为急诊留观患者建立并保存病案。急诊病房的病历按照住院病历书写规定执行。采用国际疾病分类 ICD-10第二版与手术操作分类 ICD-9-CM-3 （2008 版）对出院病案进行分类编码。 * 主要诊断与主要手术操作编码应符合国际疾病分类规定，编码正确率不低于90%。 电子病历系统，采用电子病历版本应符合《病历书写与管理规范》要求。病历记录的全部内容、格式、时间、均以签名后的纸版记录为准与存档。 * 病历中体现：按医务科规定，门急诊病历全部以电子病历存档。书写门诊、急诊、住院病历，并有具备资质的执业医师签字及记录时间，其中急诊病历要记录到分钟。急诊留观患者建立并保存病案。病历记录的全部内容、格式、时间，均须打印后签名。 *  92、《等级医院评审标准与细则》中的“病人安全管理”在病历中如何体现？1）相关规定：选择使用身份证（医保卡或新型农村合作医疗卡）作为病人唯一身份标识。常规诊疗活动中，医师下达规范书面医嘱,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。实施抢救时，医师口头下达临时医嘱，护士完整复述并经医生确认方可执行，执行时实施双人核查。抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。病历中体现：门诊就诊登记、病历首页中尽可能有身份证（医保卡或新型农村合作医疗卡）。普通门诊患者就诊，病历中要有规范书面医嘱；急诊病历抢救，先救再补记规范医嘱。 *  2）相关规定：医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。临床科室有接获临床“危急值”报告记录，包括“危急值”内容、报告人姓名、是否已复述确认、报告值班医生时间、值班医生姓名等。医生接获临床“危急值”后的处置在病历中有相应记录。病历中体现：病历中记录危急值、相应症状与体征、处理措施与效果、向上级医师报告等内容。 *  3）相关规定：有高危病人评估范围（儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾）。对高危病人使用警示标识。有跌倒、坠床等意外事件报告制度与处理预案。有跌倒、坠床意外事件分析报告，具体处理及改进措施。有压疮风险评估和报告制度。根据病人具体诊疗方案提供详细告知及指导，协助患方正确理解、选择诊疗方案。病历中体现：对高危病人，病历中要记录医患沟通相应内容。例如：患者急性脑梗死，左侧肢体肌力Ⅰ级，易出现跌倒、坠床、压疮，已向患者及其所有子女或陪护人XXX告知，并采取了相应措施。 *  93、《等级医院评审标准与细则》中的“医院服务”在病历中如何体现？1）相关规定：有多学科联合门诊制度和流程。重点是肿瘤、糖尿病等疾病。多学科联合门诊运行良好，诊疗顺畅。病历中体现：肿瘤、糖尿病等疾病门诊病历中记录多学科联合