椎间孔入路的应用解剖摘要.ppt

二 、腰椎侧方的血管、神经 若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。 二 、腰椎侧方的血管、神经 若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。 内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。 定位器偏前预防、调整措施 在定位时，针尖刚要插入的初始阶段，为防止其滑动，要加大定位器与矢状面的角度（即定位器尾端偏向腹侧），也就是使针尖几乎垂直插在上关节突的外侧面上，当固定后之后再调整欲要达到的穿刺方向。 除了依据上关节突的形态进行调整外，应用定位调节器进行微调也是一种选择。 椎板 穿刺针偏向后-椎板 穿刺针偏向后上-峡部 当定位器在上关节突上部定位时，常常出现针尖向前滑动，甚至难以调整，定位困难。 在尸体标本上发现上关节突的外侧面(即关节面的对侧)朝向前外侧，形成一个斜坡，平滑的、斜坡的底部偏向前。其表面光滑，所以术中用定位器定位时，针尖容易向前滑动，经常导致定位偏前。 四、腰椎关节突关节 定位器偏前原因 四、腰椎关节突关节 四、腰椎关节突关节 定位器偏前 若置入工作套管时略偏向后方，即超过Ⅰ区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。 二 、腰椎侧方的血管、神经 所以，BEIS技术不仅实现直接目标靶点精确彻底的减压、松解，而且，提供了更广阔的手术操作区域、更广泛的手术适应症，可以将椎管减压到对侧，也适用于双侧有影像学表现、双侧下肢有症状的患者。 二 、腰椎侧方的血管、神经 椎间孔区的解剖 腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁: 上壁为上位椎弓根下切迹; 下壁为下位椎弓根上切迹; 前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部;后壁为关节突关节和黄韧带。其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。 三、椎间孔区的解剖 三、椎间孔区的解剖 椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。 腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。 腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。 反向持握镜头 镜下方位观察腰神经根 BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。 镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。 实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。 二 、腰椎侧方的血管、神经 内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根 若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。 去除部分L5上关节突后 腹侧 背侧 尾端 安全三角(Kambin三角) 位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。 此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。 三、椎间孔区的解剖 三、椎间孔区的解剖 BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。 若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成