多重耐药环境下的抗感染治疗策略摘要.ppt

* * 经验性治疗时，患者是否存在MDR感染风险是选药的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断可能的多重耐药菌感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案 * * 以色列一项对298例住院患者筛查发现，16例(5.4%)患者携带CPKP。其中仅18%携带者使用过碳青霉烯类药物 * * * 制定有关如何进行降阶梯治疗及使用什么药物进行降级治疗的共识指南是很重要的。这张幻灯片将抛砖引玉，引发关于这一问题的讨论。 确定感染病原体、了解其敏感性有助于医生评价并修正起始治疗方案。13,14 尽快获得抗生素敏感性资料是这一策略的关键环节。9 意识到念珠菌也是重要的感染病原体（包括败血症）是非常重要的。4 可以根据临床症状和体征确定何时及怎样应用抗生素。一项以40例正在进行机械通气且生命垂危患者为研究对象的前瞻性、横断式研究分别评价了组织学、微生物学证据和临床体征及症状在正确诊断VAP方面的准确性。55 标本通过尸检采集。大部分患者(38 of 40)曾在死亡的48小时内接受抗生素治疗。结论为定量细菌学标本不是肺炎的预测因素。因此降级治疗的决定、降级治疗的用药和疗程应当根据患者对起始治疗方案的反应和病情改善的情况来决策。 曾有这样的建议，即如果降阶梯治疗是合适的，那么联合治疗可以逐步换为单药治疗，广谱抗生素治疗可以逐步换为窄谱抗生素治疗。另外，临床肺部感染评分(CPIS)6的患者可以停止治疗。56, 57 类似的，曾有报道，对于气管吸出物标本而不是PSB标本检测到病原体的患者没有必要给予抗生素治疗，意味着任何其他治疗方法都是过度治疗。58 CPIS是临床、放射学和微生物学标准的结合，最大分数为12分。57 作为例证， Singh等对评分 6的患者在3天后停止抗生素治疗，而对其他评分较高患者仍继续抗生素治疗。56 根据患者的临床反应，可以改变起始治疗方案，调整疗程。57 * 　 共识III医学专家组提出了这种树状决策流程图，如幻灯片所示，以此作为何时以及是否应当进行降级治疗的决策起点。还有其他流程图也可用来指导决策。49 这里展示的树状决策流程图所提供的治疗建议并未在前面有关部分流程图的幻灯片中介绍过。患者被分为4组： 1. 0及第3天CPIS 6、患肺炎的临床可能性低且没有肺外感染证据的患者。这些患者有可能在第3天停止治疗。这一概念来自Singh等，他们将抗生素疗程限制到3天，并得出结论：CPIS 6的患者不大可能患细菌性肺炎。56 培养结果为阴性、无既往抗生素治疗史或进行培养前抗生素疗程多于72小时的患者。这些患者应当接受疗程为7－8天的单药治疗。部分专家组成员认为，对于精心挑选的患者，有可能在3天后停止抗生素治疗。共识 III医学专家组认为在单药治疗决策方面尚有待考虑。对于培养结果为阴性或培养出的微生物不被认为是致病因子的患者，一些成功用于HAP单药治疗的药物包括：环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他佐巴坦、头孢吡肟或大剂量左氧氟沙星。疗程来自3向不同的研究，其结论是这类患者应当接受7－8天的适当抗生素治疗。57, 68, 69 3. 病原体培养为阳性且为非高耐药病原体、无抗生素治疗史或进行培养前抗生素治疗超过72小时的患者。这些患者应当接受疗程为7－8天的单药治疗。共识III医学专家组认为在单药治疗决策方面有两方面问题需要考虑。对于培养出非高耐药微生物，并且这种微生物被认为是肺部感染的病原体、而不是定殖菌的患者，单药治疗方案可以根据抗生素敏感情况制定。对于培养出的微生物不被认为是致病因子的患者，一些成功用于HAP单药治疗的药物包括：环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他佐巴坦、头孢吡肟或大剂量左氧氟沙星。疗程来自3向不同的研究，其结论是这类患者应当接受7－8天的适当抗生素治疗。57, 68, 69 起始培养结果为非发酵革兰氏阴性杆菌的患者。对于这类患者，医生应当根据患者的临床反应决定疗程。疗程可以为10－14天。这类患者的疗程是根据Chastre等的研究而制定。他们指出，8天或15天起始适当经验性抗生素治疗对于VAP患者的预后没有差别。69 * MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗 * 对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好 头孢哌酮/舒巴坦 多西环素 利福平 奈替米星 莫西沙星 百分比 + 亚胺培南 1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243–246 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时