感染性休克急诊摘要.ppt

对于严重脓毒症患者你执行EDGT了吗？ 三甲医院EGDT完全执行率13.3％？－－问卷式调查 中国急救医学 2011，31（2）：139－143 上海市瑞金医院，2009年5～6月，120转运的917名患者，严重脓毒症及脓毒症性休克的患者97名，发病率10.7％。 中国危重病急救医学，2011（23）,3：138－141 对于严重脓毒症患者你执行EDGT了吗? 早期复苏不能完全达标的原因 普及教育的不全面 血流动力学监测难以快速的开展 病人病情复杂多变 中心静脉置管的是与非 并发症（有数据显示在急诊进行中心静脉置管并发症：锁骨下静脉6.77％、颈内静脉4.88％） 嘈杂的环境不利于操作 繁忙的工作无暇操作 ? ? 血流动力学监测、输注液体的通道 感染患者的组织灌注与预后 Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899 MAP－器官的灌注 血乳酸－组织的灌注 如何判断早期复苏是否成功 资料显示：以血乳酸清除率10%作为早期复苏的指标与ScvO2 70%比较在28d死亡率上无差异。 JAMA. 2010 February 24; 303(8): 739–746 因此在急诊室的特定环境下，可以使用乳酸清除率及尿量、参考MAP作为早期复苏指标 普及教育和科室协作 普及2008年CCS指南： 加强科室间的合作 中华急诊医学杂志，2010，20（3）：244－248 强制性实施严重脓毒症治疗指南的意义 中华急诊医学杂志，2010，20（3）：244－248 强制性实施脓毒症治疗流程提高了严重脓毒症 和脓毒性休克标准治疗依从性,住院病死率下降15.7%。 在贯彻指南中这句话要不得！？ 将普遍真理与中国革命的具体实践相结合 加拿大急诊—优化策略 加拿大急诊医师脓毒症优化诊治流程 CAPE:加拿大急诊医师学会 CAEP--脓毒症优化诊治流程 严重脓毒症和感染性休克的诊断： 1.疑似或确诊的感染灶 2.以下具备一条： ①晶体补液1-2L后，SBP＜90 mm Hg ②血乳酸＞4 mmol/L ③新发的脏器功能障碍 CAEP脓毒症优化诊治流程： 1级：可执行的治疗 2级：尽可能执行的治疗 1级：可执行的治疗 气管插管（必要时） 中心静脉置管★（必要时） 早期液体复苏 缩血管药：MAP＞ 65 mmHg和脏器灌注 血乳酸★ 确诊后60min应用抗生素 根据可能的病原学、患者病史及本地区的病原学，选择抗生素 尽快标本培养 CEMJ.2012,14(1)：36-39. ★ 仍要努力执行 2级：尽可能执行的治疗 监测CVP 监测SCVO2 液体复苏，目标CVP 8-12mmHg MAP＞65mmHg、CVP 8-12mmHg、Hct＞30%、尿量充足时，SCVO2 必须＞70%；否则用缩血管药 CVP 8–12 mmHg 和SCVO2＜70%者，输血（确保Hct＞30% ） 尽可能控制感染 液体复苏和/或缩血管药无效者，应用激素 CEMJ.2012,14(1)：36-39. Guttmann 急诊室医疗评分的目的，即将所有病例的资料分析，得出治愈率最高的医院；其与其他医院的数据差异，以指导患者方便就医。 病人的特点：1严重脓毒症的患者约52.4％来自急诊室，且这部分病人的死亡率27.6％（原因：感染的病原体非院内的耐药细菌） 2.感染部位：肺炎、泌尿系统、腹部等 * 提出某些生理学参数的达标数值。 早期的意思：感染的早期治疗时机有限，时机窗短，稍瞬即逝。急诊就要求达标 希望禁用分子量≥ 200kDa羟乙基淀粉，不是情緒化的对BOLT造假的反感所致。 询证医学证明，NE较多巴胺有效 今年的措辭和2008年有不同，2008年是積極液體復蘇后需要使用血管活性藥來穩定血動力學者，使用激素，並且是不超過300mg/日 .. 激素的应用能促进机体恢复，但对病死率无益处，故地位下降 强调尽快使血乳酸降至正常 液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括脉压、心排血量、动脉压及心率的变化 MAP仅能反应器官的灌注状态，还受到患者既往水平、测量方法，血管状态等影响 休克患者组织灌注的状态更重要 * 拯救脓毒症运动（SSC）－－2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 A 早期复苏 B 诊断感染部位 C 抗生素治疗 D 感染源控制 E 液体疗法 F 血管加压类药物 G 正性肌力药物 H 糖皮质激素 I J 血液制品使用 Resuscitation bundle?ED bundle Crit Care Med 2008; 36:297－327 rhAPC---已退市 ADD