胡世平教授-难治性黄疸的中医药治疗摘要.ppt

小 结 黄疸之病，主要四证（湿热、火盛、寒湿、瘀热），但兼证丛生。 黄疸治则，主要四则（清热、泻火、温补、凉血），但因人百变。 残黄难治，寻觅病因，中医结合。 按病变部位分类 谢 谢！ 医学博士 主任医师、教授 博士后指导老师 首批深圳市名中医 广东省中医药学会常务理事 广东省中西医结合学会传染病专业委员会主任委员 深圳市中医药学会副会长 深圳市中医药学会传染病专业委员会主任委员 深圳市人大代表 深圳市龙岗区中医院院长、书记 胡世平 难治性黄疸的中医药治疗 胡世平 深圳市龙岗区中医院 黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。 总胆红素升高 黄XX，男，43岁（2015年住院） 慢加急性肝衰竭并原发性腹膜炎，9月16日入院，10月27日出院。 黄疸的定义 胆红素的来源 胆红素的排泄 机制和分型 病案分析 主要内容 胆红素的来源 胆红素从血液到胆汁的转移 胆红素的排泄 肠道 肠肝循环 肾脏 黄疸的分类及发病机制 按病变部位分类 按发病机制分类 按中医经典理论分类 《金匮要略》分为 黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸 《景岳全书》分为 阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄 发病机制 肝内胆汁郁积的启动因素 肝细胞骨架结构的改变与黄疸 正常肝细胞 胆汁淤积时 中医黄疸病因病机 阳黄 湿热：《内经》始将黄疸之病因归之为肝胆脾胃湿热。 火盛：《诸病源候论》脾胃有热，谷气郁蒸，热毒所加，猝然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。 瘀热：久病致瘀，因湿致瘀，因热致瘀，气虚致瘀，阴虚致瘀。 阴黄 寒湿：《诸病源候论》阳气伏，阴气盛，故但伸面色黄，头痛而身不热。 黄疸的诊断步骤 黄疸的分度 重度黄疸：TBil≥171μmol/L。 轻度黄疸：TBil 在17.1~85μmol/L。 中度黄疸：TBil 在85~170μmol/L。 残留黄疸（小黄疸）：高胆红素血症经治疗， TBil ≤85μmol/L。 难治性黄疸：黄疸反复或持续出现，病程超过半年以上者，或经住院规则治疗一月，黄疸仍加深者。 难治性黄疸治疗探讨 病因探讨 现代医药证据 ①主要是肝细胞及胆管细胞膜上一系列转运体（transporter）发生减少或功能障碍，以及细胞骨架，紧密联接，泡囊转运和信号传达受损有关。 ②肝脏组织学改变或胆管病变。 中医名家观点 瘀 关幼波：久病必瘀：治黄先治血，血解黄易却。 张菁等：邪瘀互凝肝络：分为肝郁脾虚型，脉络瘀阻型，肝肾亏损型。 痰 顾解民：血瘀则痰易凝，痰瘀则促血瘀。 关幼波：治黄要治痰，痰化黄易散。 气血 汪承柏：行气破血，益气养阳，加强胆红素结合。 谌宁生：温阳化痰，温补脾阳，使脾阳健运，则寒湿散而黄自退。 难治性黄疸的主要证型及治法 汪承柏教授治黄经验 证 型 治 法 湿热发黄 清热利湿法 火盛发黄 泻火滋阴法 寒湿发黄 湿补肾阳法 瘀热发黄 凉血治血法 黄疸杂症及兼治 黄疸一病，病在百脉，杂症丛生 证 型 治 法 脾肾阳虚 温阳化痰或温补肾阳 脾虚湿困 健脾利湿 热结阳明 通腑利胆，清热泻火 心下停饮 温化水饮 湿邪弥散三焦 宣畅三焦 湿困脾阳 温化水湿 阳明腑实 通腑泻下 证 型 治 法 湿 热 清热利湿 中焦虚寒 湿中散寒 风热瘀络 祛风治络 阴虚内热 滋阴清热 血瘀湿困 治血化湿 血分热毒 凉血解毒 肝瘀化火 疏肝解瘀 寒湿困脾 化湿健脾 中医药治疗高黄疸 赤芍承气汤治疗重度肝炎 组方：赤芍 厚朴 大黄 元明粉 适应症：阳明腑实证为主证。 现代研究其作用机理 凉血利湿，通便泻热 ①增强肠道及胆道平滑肌蠕动—利胆排污。 ②加快肠道菌群的排泄—预防并发症。 ③治疗和预防内毒素血症—预防肠麻痹。 典 型 病 例 病例一：患者 朱××（2014年住院） 临床诊断：慢性重型乙型肝炎合并原发性腹膜炎，阳明腑实，赤芍承气汤。 病例二：患者黄××（2015年住院） 临床诊断：慢性重型乙型肝炎伴肝硬化腹水，赤芍承气汤。 温阳治血法治疗阴黄 自拟：附子茵陈退黄汤 组方：附子 生石膏 干姜 茵陈 赤芍 生大黄 公英等 适应症：寒湿型黄疸 病例三，患者汪××（2015年） 临床诊断：慢性重型乙型肝炎伴原发性腹膜炎（B超：肝硬化、脾大、腹水），肾阳虚兼湿热。29/6入院，4/7起用中药，8/8出院，门诊随访。 中西医结合治疗难治性残黄 中医残黄原因： 湿热未尽 寒湿困脾 痰 饮 血分