护理文书书写规范及要求摘要.ppt

护理会诊单 口服给药卡 体温单录入需注意： 体温单 按照电脑录入程序准确输入、核对、保存并打印。体温的书写与绘制 （1）体温单:为电子表格，护士输入数值，不需录入单位。 （2）入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等时间，在表格40-42℃之间用红笔纵向顶格书写，均使用24小时时间制，要求具体到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单录入需注意： （3）对请假离院病人 ①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单40-42 ℃之间相应纵格内用红笔标明原因“请假”。前后两次体温断开不予相连。 ②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。 体温单录入要求 （4）对擅自离院病人： ①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。 ②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。 体温单录入需注意： 脉搏、体温、呼吸测量与记录要求 （1）新入院患者每日测4次，连测（记录）3整天。 （2）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次，十四时测量 ；手术患者术前一天8pm测体温一次，术后病人每日4次，；连测（记录）3整天。 （3）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。 体温单录入需注意： （4）体温等于或超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。物理或药物降温半小时后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色铅笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 （5）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温草录中。 体温单的书写需注意： 血压的记录要求 记录次数：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少1次，手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应标明。 体温单录入需注意： 体重记录的要求 体重以kg为单位，新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少1次。如病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“平车”或“卧床”。 危重患者护理记录单书写需注意： （1）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 （2）病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 （3）眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间。 危重患者护理记录单书写需注意： （4）详细记录出入量 ①食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 ②输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 ③出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 ④根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。 危重患者护理记录单书写需注意： （5）详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征，记录时间应具体到分钟。脉搏短绌的患者同时测量心率，并记录。 （6）病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 危重患者护理记录单书写需注意： （7）签名栏内护士（注册护士）签全名。 （8）根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录， 病情稳定后每班至少记录1次。 （9）护士长每日审核签字。 医嘱单的处理需注意：