急性冠脉综合征现代治摘要.ppt

* 再灌注治疗决策——以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院* *存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact DIDO时间≤30分钟 至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A） 至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B） 若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B） 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B) 3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B) 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 * * 2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 Eur Heart J.doi:10.1093/eurheartj/ehu278 STEMI STEMI患者直接PCI指征 推荐类别 证据级别 缺血症状发生12小时 I A 缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间 I B 心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间 I B 症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据 IIa B 无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管 III：有害 B J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140 直接PCI是优选再灌注治疗措施 中华心血管病杂志2010,38（8）：675-690 转运医生 * *  患者相关延迟 在美国，STEMI患者在症状发作后约1.5-2小时不前往就医，过去10年里这个间隔几乎没有变化。患者延误时间较长常常是妇女、黑人、老人和只有医疗补助（Medicaid）的受益人 时间较短的是领取医疗保险（Medicare）的人（与私人 保险患者相比而言），及由急救医疗服务机构（EMS）转运到医院的患者 Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol. 2009;103:598–603. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol. 2002;89:791– 6. * * 延误就医的原因 约三分之一的MI 患者经历的症状没有胸痛 1）不恰当的原因是，症状是自限性的，或不严重 2）症状归因于其它原有病情 3）害怕症状的结果是一种“假警报”而难堪 4）不愿意麻烦别人，除非是“真的生病” 5）对心脏病发作风险先入为主的成见，这个特点在妇女中特别常见； 6）缺乏有关迅速行动、呼叫EMS或9-1-1的益处及再灌注治疗可行性方面 的知识 7）尝试用处方药和/或非处方药自我治疗 Thygesen K, et al. Circulation. 2012;126:2020 –35. Leslie WS, et al. Heart. 2000;84:137– 41. * * 转运到医院的方式 在美国即使9-1-1 服务覆盖98%的美国人口，STEMI 患者常常未给EMS 或9-1-1打电话，未用救护车转运到医院 可能有缺血症状的患者应由救护车转运到医院，原因是： 1）用私车转运到急诊室的患者中，每300 位胸痛患者中有1 位会在途中发生心脏骤停 2）用救护车转运到急诊室与尽早进行再灌注治疗之间有显著相关性 3）由受过培训的人进行院前ECG的行为与缩短再灌注时间和降低STEMI死亡率相关 4）利用院前ECG，特别是有STEMI 诊断沟通和优先转运到有PCI 能力的医院时，已证明导致快速再灌注时间并产生优异的临床结果 Mathews R, et al. Circulation. 2011;124:154–63. Becker L, et al. Ann Emerg Med. 1996;28:612– 6. S?rensen JT, et al. Eur Heart J. 2011;32:430–6. * * 患者相关延迟和初步处置 为了避免延误，医护人员应该尽可能帮助患者制定及时识别和应对急症的预案 也要争取亲朋好友或监护者作为患者出现可能为STEMI 症状时迅速行动的后盾 指导服用阿司匹林和硝酸甘油应对胸痛。 应指导患者立即打急救电话电话 Dracup K, et al. Intern Med. 1997;126:645–51. Luepker RV, et al. JAMA. 2000;284:60 –7. * * STEMI救治的启动模式 ACC 在2006 年启动了D2B 联盟，以改善STEMI患者的门到器