撤机困难病例应对策略摘要.ppt

脱机困难的对策 气体交换能力的判定评估指标 1. 动脉血气指标应在可接受范围： ① 撤机前PaO2≥60mmHg（FiO2＜40％）。P（Ａ-a）O2＜300～400mmHg（FiO2＝100％）。PaO2/ FiO2 (氧合指数)＞200。 ② 撤机前PaCO2达基本正常范围（30～50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中CO2分压上长幅度＜8mmHg。 ③ pH值在正常范围，撤机中无显著降低。 2. QS/QT＜15～25％。 3. VD/VT＜0.55～0.6。 4. 反映组织氧合状况的指标如PvO2（SvO2）、血乳酸水平、DO2和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。 讨论 有研究资料表明：梗死面积占整个左室心肌的20%时即可引起心力 衰竭；若达到或超过40%时，会造成心源性休克。尤其是并有糖尿病 者，因常并存小冠状动脉和心肌病变，较易发生心力衰竭。 此外，急性心肌梗死患者并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功 能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患等也可诱发或加重心力衰竭。 讨论 因此，该患者梗死面积至少占整个左室心肌的20%，且有糖尿病 史，并存小冠状动脉和心肌病变，更易发生心力衰竭。其高血压 病史及肺部及尿路感染等，均可诱发或加重心力衰竭。以上系该患者 心衰难以纠正、反复发作、撤机困难的原因所在。 讨论 从另一方面来讲，对于本例患者，按照《2010年急性心力衰竭诊 断和治疗指南》中所讲到的：急性心衰患者气管插管和人工机械通气： 应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其 是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。显然， 根据指南，该患者有进行有创机械通气的指征。但是，机械通气的本 质是以最小的代价换得生命体征的相对稳定，为原发病赢得治疗时间。 所以，追求的目标是基本的氧和、循环，要注意的代价是气压伤、继 发感染等。 讨论 因此，通过以上分析，该患者的治疗关键是： 1.处理基础疾病----缺血性心脏病、心肌梗死的治疗： （1）抗血小板治疗：该患者合并急性心肌梗死和不稳定心绞痛， 要给予阿司匹林和氯吡格雷等强化抗血小板治疗；若无急性心肌梗 死和不稳定性心绞痛的患者，口服阿司匹林即可。 （2）抗凝治疗：根据指南，该患者合并急性心肌梗死和不稳定性 心绞痛应给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗。 （3）为改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗，应给予口服和静脉 硝酸酯类药物。 （4）他汀类药物治疗。 讨论 （5）该患者因糖尿病史，血管一般条件差，易反复出现心肌缺血发作 从而诱发和加重急性心衰（主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有 动态的缺血性ST-T改变），如果患者血压偏高、心率增快，可在积极 控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂，有 利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心 功能。 讨论 2.积极有效地控制感染： （1）控制尿路感染：根据尿培养及药敏结果（为产超广谱β内酰胺 酶肺炎克雷伯杆菌），选用美罗培南抗感染；此外，为减少尿路感染 机会，给予拔除导尿管。 （2）控制肺部感染：根据痰培养及药敏结果（铜绿假单胞菌），选 用哌拉西林他唑巴坦抗炎；加强气道管理，促进痰液引流；在患者 症状缓解时，给予间歇撤机，直至完全撤机，从而减少感染几率。 3.平稳有效地控制血压及血糖 4.加强营养支持。 讨论 5.应用脉搏连续心排血量监测（PiCCO）是动态监测血流动力学的有效 而便捷的手段。应用诸多血流动力学参数，如心排血量（CO）、心脏 指数（CI）、周围血管阻力（SVR）、胸内血容量（ITBV）、血管外肺 水指数（EVLWI）等，结合机械通气参数改变，能够较好的解决机械通 气、心功能、血流动力学及药物干预之间的相互关系。 结果 1.患者的BNP由1330pg/ml降至745pg/ml。 2.患者感染得到控制，心功能改善，于2012.11.成功撤机。 3.对于该患者的预后：患者糖尿病史，血管基础条件差， 极容易发生血管狭窄甚至再发心梗，引起猝死。因此，待 患者病情稳定后，可行冠脉造影，必要时行择期PCI或冠脉 搭桥。 结果：患者目前照片 结果：患者综合治疗后指标 结果：患者目前心电监测指标 结果：患者目前指标 关于PiCCO 无创、简便、精确、连续、经济、多数据联合应用的心排血量监测,已 成为当前临床工作追求的新目标。 近十年来，一种能减少病人创伤与危险的脉波轮廓与温度稀释联合应 用的Pulse indicator Continous Cadiac Ou