刘志华医生病例分享：加速康复外科应用——一例结直肠多发息肉分析摘要.ppt

ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术后 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前 术中 STEP1 STEP 2 STEP 3 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 防治恶心呕吐 * 术前咨询和培训 术前优化：增加术前锻炼、术前4周停止吸烟、嗜酒者术前4周停止饮酒。 术前肠道准备：不常规做机械性肠道准备（MBP） 术前禁食和碳水化合物服用：麻醉诱导前2h进水，麻醉诱导前6h摄入固体食物；常规术前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同时合用降糖药。 肠道手术ERAS指南 术前 术中 术后 ERAS 麻醉前给药：术前不应给予长效或短效镇静剂（起延缓术后的立即恢复苏醒），可给予短效静脉药物来安全管理硬膜外或脊髓镇痛（不明显影响复苏） 血栓预防 抗生素和皮肤准备：结肠癌术前30-60min常规预防使用用静脉用抗生素，根据药物半衰期再补充。 * 标准的麻醉管理 预防恶心呕吐：多方式联合运用预防PONV，包括非药物技术如致吐性　　　　　　　刺激物的避免、最小程度的术前禁食、碳水化合物摄入、　　　　　　　　　　使用区域麻醉技术减少阿片类药物的使用；　　　　　　　药物方面如使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛、止吐剂使用 腹腔镜、手术径路优化 鼻胃插管：不常规留置鼻胃管 防止术中体温过低：用加温装置维持术中体温，静脉输液保持温暖。 围术期液体管理：控制性输液 术前 术中 术后 ERAS * 结肠吻合术后腹腔引流：术后不放置或早期拔除腹腔引流管 排尿：术后不放置或早期拔除导尿管 预防术后肠梗阻（包括术后泻药的使用） 术后镇痛（大手术最佳的镇痛方案应达到：很好缓解疼痛、使患者能早期活动、　　　　　肠道功能早期恢复和早期进食、不引起并发症） 术后营养支持：患者营养状况筛查，营养不足的以及给予营养支持；　　　　　　　　术前最小程度禁食、术后尽快进食 术后血糖控制：避免高血糖危险因素 早期活动 检测不良反应及预后 术前 术中 术后 ERAS * ERAS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Fast track surgery 更加全面地重视了微创的理念 术前教育 器官功能准备 术监测不良反应及预后 术后早期口服进食 缩短抗生素时间 早期下床活动 口服非阿片类止痛剂／NSAIDs 保持体温及手术室内温度 不常规放置引流管 控制性输液 中胸段硬膜外止痛／麻醉 不放鼻胃管 不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物 不需肠道准备 * 微创治疗的开展——胃肠外科 内镜手术（胃镜、肠镜肿物切除） 经肛局部切除手术 TEM手术 腹腔镜手术 机器人手术 NOTES手术 ERAS * 微创治疗的开展——胃肠外科 我院开展NOTES手术 ERAS * 肠黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕动、消化液、 酸碱度以及黏液等） 黏膜屏障是主要的机械屏障， 它的损害易导致细菌易位—— 败血症。 胃肠外科——围手术期肠屏障保护 ERAS * 肠道屏障功能：抵御肠腔内细菌进入体内。 肠道菌群 ERAS * 有益菌 有害菌 肠道菌群平衡 构筑肠道生物屏障功能 竞争性黏附 营养争夺 产生抑菌物质  促进消化吸收 合成营养物质 调节肠上皮细胞的合成与分泌， 维持粘膜屏障 胃肠外科术后 —— 临床问题 你是否发现 ——术后出现腹泻，保守治疗效果欠佳？ 你是否注意 ——术后高热，WBC居高不下？ 你是否遇到 ——术后不能正常饮食，延长住院时间， 增加住院费用，床位周转不开？ ERAS * 机制 原发疾病本身——肠癌合并感染 手术创伤 缺血-再灌注损伤 禁食 滥用抗生素 手术创伤造成肠屏障功能障碍 总结——“二次打击” 第一次打击 肠癌，梗阻等引起菌群紊乱——“火花”、“燃料” 第二次打击 外科手术带来“第二次打击”——导致缺血－再灌注损伤和全身炎症反应综合征（SIRS） ERAS * 胃肠外科术后 —— 临床问题 原因—— 正常时与机体处于相对的平衡状态 手术创伤致肠屏障损伤，正常菌群会转变为内源致病菌 影