膀胱癌的现代观摘要.ppt

膀胱癌现代观 表浅膀胱癌 占60～70%（G1-2），TUR后70%会复发；10～20%会进展。癌前期病变、CIS、种植是复发因素。 对恶性潜势预测 肿瘤进展：Ta占5～9%，T1占45% 多发肿瘤复发率高。 伴CIS，尤其是有尿频、尿急者预 后差。 癌细胞为非整倍体者复发、进展率高。 P53蛋白（+）者进展率高。 膀胱镜检查 先详细检查膀胱及尿道，注意肿瘤大小、形态、数目、基蒂。红斑提示CIS，白斑提示鳞状化生。输尿管口喷血提示上尿路癌。 活 检 小肿瘤作切除活检。活检钳只取肿瘤组织或可疑粘膜活检，不深及肌层。 膀胱肿瘤经尿道电切术 膀胱癌经尿道电切是诊断和治疗的奠基石。电切清除可见肿瘤，并获取标本作组织学检查，定瘤级、瘤期，估计预后，计划进一步治疗。 低“级”表浅癌，复发多为同样性质，可只作电灼或电切。 TUR技术 电切肿瘤至显露肌层，于基底另作活检。疑及肌浸润者需作肌层切除达健康平面。 输尿管口肿瘤将管口切除，术后可致返流。管口周围勿过多电灼，以免管口狭窄。 前壁肿瘤需助手压耻骨上帮助显露。 电切前、后作双合检查。 电极板置对侧臀部或股部，以防闭孔神经刺激及抽搐。 表浅膀胱癌作TUR成功率高，应切达肌层。若无浸润，可获治愈。治疗失败是因存在CIS或发育不良病灶，接种亦有可能。 TUR后复发约为50%，3/4为他处复发。肿瘤数目、大小、广泛性和低分化为复发频度的预测指标。首次膀胱镜复查对预测复发极重要，每次检查若（-），5年内复发率降低10%；随访10年无复发，再发机会甚微。 多数高“级”癌在初诊时已浸润深肌层。预测表浅癌复发或浸润很重要，方法很多，并非准确。常须作膀胱内治疗， BCG可减少复发，不能防止进展。 前列腺尿道活检 有原位癌或多发性肿瘤患者，需排除后尿道或前列腺导管癌，才能作新膀胱术。用电切襻于5。、7。取样。 TURbt并发症 出血 减压后渗血可停止。血块需清除。血块堵塞、过度膨胀可致穿孔。 穿孔 小腹膜外穿孔插管持续引流。大穿孔需修补、引流及耻骨上造瘘。腹膜内穿孔需探查有无肠道损伤。 BCG膀胱灌注 适应症： 初诊有CIS或切除Ta、T1肿瘤遗留CIS； 初诊T1肿瘤切除或不全切除 TaG1-2肿瘤膀胱内化疗失败 方案：qwk×6失败率50%，3个月内重复qwk×6，12周作膀胱镜检，成功率65～75%。维持疗程未定，不用于化疗失效改用BCG者，宜用于有CIS者、T1G3非整倍体乳头癌伴癌前病变者。 严重毒性反应的防治 灌注前一天起用INH300mg QD×3天，严重者用三种抗结核药物，不降低抗癌疗效。 TUR、导尿管损伤或肉眼血尿7天内不作BCG灌注。 灌注时不加压。 曾发生败血症者不再用BCG。 BCG失败后改用新药 重组α-2b-干扰素（Intron）膀胱灌注，每周一次×8，1亿u 45%完全有效。 可用噻替哌、MMC或表阿霉素灌注。 用分子技术导入毒素，杀死癌细胞或用基因治疗。 随访方案 典型方案为每3个月检查膀胱镜共2年，然后每年一次。 初诊单个Ta肿瘤，2次膀胱镜随访，若无复发，可免复检。 Bart BTA或BTA Stat及Aura Tek FDP试验较尿细胞学敏感。 NMP22免疫检测（尿）对隐匿或复发肿瘤检出率比尿细胞学敏感性高4倍。 浸润型膀胱癌 T2、T3、T4期占初诊患者的30%，表浅癌中10%-15%可发展成浸润或转移。 50%肌浸润癌已有潜隐远处转移，将在1年内出现转移症状。 几乎所有M期患者在2年内死亡，少数可带癌生存5年，10%-35%有区域LN转移者根治术后可生存＞5年。 浸润癌除有P53突变外，常伴有Ha-ras基因(P21)突变。 癌的扩散有60%为整块蔓延，25%为触须状浸润，10%向两侧延伸。 癌细胞能合成基底膜成分或降解基底膜的酶，分解基质，进一步侵袭及转移。 膀胱癌预后相关因素 级、期，血管、淋巴管侵犯，存在原位癌。高危表浅癌应密切随访，早期查出浸润。 T2/T3肿瘤 标准疗法是切除膀胱，小的T2病灶可作局部切除，术后化疗，但不安全。 高级、多灶、保守疗法失效和肌浸润癌，根治性膀胱切除为金标准。保留性功能和膀胱术式的应用，使患者及医生均乐意接受。 标准的根治性膀胱切除术 男性包括区域LN、膀胱、前列腺、精囊和部分输尿管；女性包括区域性LN、膀胱、尿道、阴道前壁、子宫颈、子宫和卵巢。 围手术期冰冻切片尿道无恶性病变，可保留尿道。尽可能保留器官及神经，男性保留前列腺，精囊、输精管，若前列腺无癌，膀胱下无梗阻，可作新膀胱术。 女性作尿道细胞学检查，排除生殖系病变，保留全部生殖器官，包括尿道和阴道前壁，并作新膀胱术。 术前2周内给予短程20 Gy外放疗或近距放疗，以防术中癌细胞散落、接种。 盆LN转移患者作根治切除、广泛淋巴