侵袭性真菌病的早期诊断与治疗摘要.ppt

如何认识肺感染性病变：细菌？真菌？特殊感染？ 念珠菌属的定植 侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染 区分呼吸道念珠菌感染和定植——困难 上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据 36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（p=0.08） EORTC/MSG定义： 痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据，而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植 侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染 念珠菌定植指数（CI）和念珠菌校正定植指数（CCI）： 痰（气道分泌物）、尿、胃液、便（直肠拭子）、口咽拭子5个部位念珠菌定量培养，结果以阳性定植标本数/监测标本总数计算 侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染 “EPCAN”研究：念珠菌积分（Candida score） ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌积分。 当念珠菌积分≥ 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。 侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染念珠菌积分（Candida score） 2009IDSA念珠菌指南 抗真菌药对常见念珠菌的MIC50和MIC90值 Table 2. Summary of recommendations for the treatment of candidiasis. 科赛斯对曲霉菌的作用：动物试验 科赛斯为抑菌作用（研究显示，棘白菌素类药物能够影响曲霉菌菌丝形态、细胞壁结构而抑制菌丝生长，造成菌丝破碎削弱曲霉菌丝对血管的破坏，但是并没有减轻曲霉菌负荷)。 如果宿主免疫细胞无法介入，一旦停药，破碎的菌丝在适宜的环境下仍可恢复正常形态并重新生长） 科赛斯对曲霉的作用：动物试验 Douglas等学者1研究证实： 卡泊芬净优先破坏烟曲霉菌丝结构的顶端细胞和分枝接合处细胞，而菌丝结构中其它细胞仍保持活力。 Ruta等学者2研究显示： （1）卡泊芬净对曲霉菌丝细胞壁结构的破坏为剂量依赖，而非时间依赖。 （2）与两性霉素B不同，卡泊芬净不能从兔肺组织中清除曲霉菌丝，不能 减轻真菌负荷。但菌丝破碎后可减轻对血管的侵袭。 （3）此外，卡泊芬净对菌丝的破坏速度明显低于两性霉素B，因此给曲霉 菌丝侵犯血管留下了更多的时间，结果显示治疗期间卡泊芬净组肺损伤平 均分显著高于两性霉素B组。 科赛斯对曲霉菌的作用：动物试验 伏立康唑完全抑制了烟曲霉的生长 侵袭性曲霉感染进展期治疗威凡?优于棘白菌素 感染类型 治疗a 首选 备选b 侵袭性肺曲霉病 伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随后4mg/kg IV q12h；口服剂量为200mg q12h 一次） L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100－150 mg/d IV；尚未确定标准剂量c),泊沙康唑（初始剂量200mg QID,病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定)e a 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。 b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。 d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。 侵袭性肺曲霉病治疗指南2008IDSA 推荐理由 直接原因：伏立康唑对于两性霉素B的大型研究结果 间接原因：D-AMB具剂量限制性的肾毒性 Bates DW, Su L, Yu DT, et al. Mortality and costs of acute renal failureassociated with amphotericin B therapy. Clin Infect Dis 2001; 32:686–93. Wingard JR, Kubilis P, Lee L, et al. Clinical