危重病人护理摘要.ppt

5、姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 二、特殊系统的观察 1、神经系统的观察 1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 意识障碍程度的判断： 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷 意识障碍程度的判断： 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。 2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。 2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。 2、循环系统的观察 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 心电图表现如下： 正常心电图 窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 异常心电图 心室起源的心律失常 室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 室扑 心室起源的心律失常 室颤 心室起源的心律失常 心室起源的心律失常 心室起源的心律失常 无脉搏性心电活动 无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity 特点： 心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩. 要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑. 原因： 低血容量,心包填塞 ,张力性气胸,缺氧,酸中毒, 大面积肺栓塞，心室壁破裂. 2、循环系统的观察 3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 2、循环系统的观察 3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。 2、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端