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“感染防控” 从您的工作开始 医院感染知识培训 宿州眼球事件 2005年12月11日,安徽省宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术,结果10名患者均发生医院感染,其中9人的单眼眼球被摘除。原因是该医院违规允许不具备医疗资质的上海某公司在该院从事诊疗活动。医院院内感染管理混乱,手术过程中相关设备没有做到一人一用一灭菌。 西安交大的新生儿事件 2008年9月3日起,西安交大附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状,其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡,一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出,该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查发现,新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员手卫生不规范。 汕头的剖宫产事件 2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染(11名被确认感染非结核性分枝杆菌 )。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染 2010年4月,河北保定市新市区某私人诊所90例患者、因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染,因未执行一人一针一管。 2011年7月 山西临汾眼科医院15名白内障患者手术其中7名发生医院感染,因手术器械消毒灭菌不规范导致铜绿假单胞感染。 感染后千疮百孔的手术切口 霍山的血液透析事件 2009 年,共有 70 名患者在安徽省霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。调查发现,该医院消毒隔离措施不落实,医院感染监控不到位,医务人员防控医院感染的意识淡薄,知识缺乏。 我们所知道的这些医院感染暴发事件只是所有暴发事件的冰山一角! 诸多的事件告诉我们 医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱,但可以省大钱 一个环节、一个操作的疏忽,都可能威胁病人生命安全,损害医院的声誉,在社会上引起不良后果! 医院感染问题无处不在,轻视感控,代价可能是巨大的! 海恩法则 每一次严重事故的背后,必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 该法则强调两点: 一是:事故的发生是量的积累的结果。 二是:再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人的素质和其责任心。 主要内容 了解医院哪些科室是医院感染管理的重点科室 院感工作有法可依有章可循 2000年 医院感染管理规范 2001年 医院感染诊断标准(试行) 2002年 《消毒管理办法》 2003年 《医疗废物管理条例》 2003年 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2003年 医疗废物分类目录 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示 标识规定 院感工作有法可依有章可循 2004年《中华人民共和国传染病防治法》 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版) 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作 指导原则(试行) 2004年 《医疗废物管理行政处罚办法(试行)》 院感工作有法可依有章可循 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范. 2005年 血液透析器复用操作规范 2005年 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年 《医院感染管理办法》 2006年 《艾滋病防治条例》 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 院感工作有法可依有章可循 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范 2009年 卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范. 医院隔离技术规范. 清洗消毒及灭菌技术操作规范. 医务人员手卫生规范. 清洗消毒及灭菌效果监测标准. 医院感染监测规范. 2009年 血源性病原体职业接触防护导则 2009年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 院感工作有法可依有章可循 2010年 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知 2010年 超级细菌诊疗方案 2010年 关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知 2

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