ICU患者的免疫平衡—挑战与对策要点.ppt

已知EB病毒感染占继发感染因素的首位，研究发现EB病毒感染T细胞后表达EB病毒潜在膜蛋白I（LMP1），后者通过TNF相关因子和核因子途径分泌大量TNF、INF等，导致HLH发生。 诊断标准 ①发热超过1周，高峰≥38.5℃； ②肝脾肿大伴全血细胞减少（累及≥2个细胞系，骨髓增生减低或增生异常）； ③肝功能异常（血LDH≥正常均值＋3SD，一般≥1000U／L）及凝血功能障碍（血纤维蛋白原≤1.5g／L），伴高铁蛋白血症（≥正常均值＋3SD，一般≥1000ng／ml）； ④噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥3％，或和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。 诊断标准（以下8项占5项） 发热持续时间＞7天，最高体温＞38.5°； 外周血两或三系减少、骨髓增生减低或增生异常 有肝损伤证据，脾大； 高甘油三脂，低纤维蛋白原血症； 血清铁蛋白含量＞500ng/ml； SCD25≥2400u/ml; NK细胞活性降低； 骨髓、脾或淋巴结发现嗜血细胞增多。 HLA的治疗 主要目标是消除高细胞因子血症，控制异常活化的组织细胞、淋巴细胞，器官功能支持等综合措施。 免疫抑制: （一）静脉用丙种球蛋白 （二）依托泊苷 （三）糖皮质激素 （四）环孢素等 （五）抗细胞因子的单克隆抗体 　　继发性HPS一是病因治疗，二是对HPS或高细胞因子血症的治疗对策为-免疫抑制疗法： 　　①大剂量甲基强的松龙冲击； 　　②静滴大剂量丙种球蛋白（多用于VAHS）； 　　③抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G-CSF治疗VAHS，或抗胸腺细胞球蛋白； 　　④直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂； 　　⑤为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗。包括CHOP、CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱。屡报道应用依托泊甙（VP16）治疗原因不明的重症HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。预后分析表明，对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的； 　　⑥骨髓扫荡性（根治性）治疗和异基因骨髓移植（allo-BMT）或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。 　　肿瘤相关性 HPS 治疗方案取决于疾病类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷者，则治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16；对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗，可用前述 HLH94方案 治疗（继发性噬血细胞综合征 ） 　HPS预后不良，取决于潜在疾患的严重性及细胞因子暴风（cytokine storm）强度，约半数死亡。暴发性者病情急剧恶化，4周内死亡；生存者1～2周血细胞数恢复，肝功能恢复需较长时间（3～4周）。Kaito等报道HPS患者34例中14例生存，20例（58.5%）死亡，死亡者中13例(65%)为原因不明的HPS。Wong等报道40例东方人群反应性RHS，其中18例(45%)死于RHS或潜在疾病的并发症。Cline报道HPS 23例中57%死亡。 血液恶性疾患者中，合并和不合并HPS组平均生存期分别为7个月 VS 48个月，呈显著性差异。T／NK-LAHS患者预后绝对不良, 主要死因为出血、感染、MODS和DIC。Elizabeth等报道52例伴VAHS的致死性传染性单核细胞增多症(IM)，认为继发于EB-VAHS 的骨髓损害（组织细胞吞噬血细胞和骨髓坏死）在导致死亡中起主要作用，死因为继发感染和出血。 预 后 免疫失衡是ICU常见病理生理内容； 免疫调理是处理棘手危重病问题中必须重视的问题。 感 谢 聆 听! * * 通常，病原体感染人体以后，如果炎症反应适度，患者会痊愈；反之，失控的全身炎症反应可造成免疫紊乱，而免疫紊乱会导致疾病进展为严重脓毒症、DIC，脓毒性休克，甚至MODS、MSOF。因此，免疫反应紊乱在脓毒症发病过程中起关键作用。 备注： DIC:弥散性血管内凝血; MODS:多器官功能障碍综合征; MSOF:多系统器官功能衰竭 * * 脓毒症炎症反应及特异性免疫功能下降同时存在。一方面：化学物质、物理损伤等因素造成细胞膜损伤，进而细胞坏死，炎症反应发生；另一方面，MO、NK、CD8、Th1等分泌细胞凋亡因子，如TNFa、颗粒酶和FasL，造成非细胞膜性损伤，大量免疫细胞凋亡，使得人体特异性免疫功能下降。 备注： MO:monocyte（单核细胞）；TNFa、颗粒酶、FasL都是细胞凋亡因子,可以导致细胞凋亡。 * * 2013年，《柳叶刀-传染病》杂志刊登综述， 再次强调了脓毒症患者存在免疫功能抑制。 该综述指出大多数脓毒症患